胃癌患者营养治疗指南

胃癌患者营养治疗指南,吴年威雅培医疗营养品部,Dr. Wallace C. Abbott,雅培超过126年历史的世界500强企业,华莱士. 雅培博士于1888年在美国芝加哥创建了雅培药厂,今天的雅培,130多个国家和地区设有分支机全球员工91,000人2012年销售额: 220 亿美元,多元化的商业模式,Devices医疗仪器,Pharmaceuticals 制药,Diagnostics 诊断,Nutrition 营养品,25%,28%,20%,27%,卓越成就,雅培营养品业务位列全球第一 成人、医疗营养品业务全球第一婴幼儿营养品业务美国第一原研发制药业务全球第九诊断产品业务全球前三位,雅培医疗营养品（中国）,1.Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators. Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011. 2.Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Br J Nutr.2009 Feb ;101(3):417-23. 3.Charlton KE, Nichols C, Bowden S, et al. J Nutr Health Aging. 2010 Oct;14(8):622-8. 4.Agarwal E, Ferguson M,Banks M, et al. Clin Nutr.2012Feb;31(1):41-7. 5.Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Nurition.2001 Jul-ug;17(7-8):573-80. 6.Barreto Peni J,Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. Nutrition.2005 Apr;21(4):487-97. 7.Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Asia Pac J Clin Nutr. 2009;18(1):54-62. 8.Zhang L, Wang X, Huang Yl,et al.Asia Pac J Clin Nutr.2013;22(2):206-13,营养不良或风险是全球住院患者常见临床现象,中国18个大城市34家大医院,MOMENT各专业科室患者营养筛查和评价,营养不良患者生存率更低,S.L. Lim et al. / Clinical Nutrition 31 (2012) 345e350,新加坡死亡登记数据例数：818营养评价方法：SGA入院后48h观察指标：生存率,其它临床益处,减少住院时间,减少住院费用,减少并发症发生率,减少再次住院率,临床回顾性研究解读,Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al.Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,研究结论：ONS 的临床益处,全球肿瘤报告2014,2015 年2 月3 日WHO 发布World Cancer Report 2014,中国2014年癌症发病情况,2015 年2 月3 日WHO 发布World Cancer Report 2014,预计未来20 年，新发肿瘤病例会增加70，有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增肿瘤病例高居全球第一位。在肝、食管、胃和肺4 种肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位,胃癌营养不良的发生率,营养不良对生存率的影响,胃癌相关性营养不良,胃癌患者营养不良的原因主要有： 疾病本身导致的厌食、抑郁相关性厌食使食物摄入减少。在所有 肿瘤中，胃癌引起的厌食、早饱感发生率最高； 机械性因素造成的摄入困难； 化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍； 合并有分解代谢增加的因素，比如感染或手术治疗。同期放化疗 具有吸烟饮酒嗜好的胃癌患者，在粒细胞下降时容易发生局部感染； 胃手术特有的影响：在所有胃肠道手术中，以胃手术的并发症最 多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长，胃手术后患者鲜 见肥胖及糖尿病就是一个最好的证明。,不同肿瘤营养不良的发生率不同，大体上说消化系统肿瘤高于非消化系统肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤。,适应证,手术患者如果预计患者围手术期将有7 天以上不能摄食时，即使在没有明显营养不足的情况下，也应该使用EN；实际摄入量不足推荐摄入量60超过10 天，应该使用EN。至少具备下列情况下之一者，应该推迟手术而进行手术前EN ： 6 个月内体重丢失 1015% ； BMI 18.5kg/m2 ； SGA 评估C 级；无肝肾功能障碍情况下，血浆白蛋白 30g/L。术前营养支持推荐用于 严重营养不良（体重丢失20%）且能从手术获益的患者。（A 级） 中度营养不良患者（体重丢失10%19%）也可能获益于营养支持。（B 级）术后营养支持推荐用于 所有受益于术前营养支持的患者、所有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后1 周经口摄食小于60% 能量需求的患者。（A 级）,能量需求,EN：卧床患者30kcal/（kgd），非卧床患者为35kcal/（kgd）；PN：卧床患者25kcal/（kgd），非卧床患者为30kcal/（kgd）。蛋白质：术前1.01.2g/（kgd）（0.150.2g氮），术后1.21.8g/（kgd）（0.20.3g 氮）；脂类： 3050%， 1.52g/（kgd）；糖类： 5070% ， 34g/（kgd），总量以不少于100g 为宜；同时确保每日摄入适量的矿物质（电解质及微量元素）、维生素。,营养实施时机,1) 无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前 12 小时禁食，无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者，建议仅需麻醉前2 小时禁水，6 小时禁食。对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物。（1 类）2) 有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予 1014 天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等）导致连续5l0 天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。（1 类）,营养治疗途径,对胃癌手术患者，特别推荐手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘,制剂与配方,胃癌患者营养治疗的制剂与配方总体上与其他肿瘤没有区别,1973 配方研发成功全球首创医用营养与时俱进, 配方持续更新最多美国医師推荐的肠内营养品,安素配方,标准冲调：200ml温开水+6勺（55.8g）=250ml/250kcal,ONS安素可显著增加放疗后肿瘤患者的体重,Nayel H et al. Impact of Nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992;8(1):13-18,一项纳入23名住院头颈部肿瘤患者的研究，治疗前10-15天开始服用安素，最长时间31天，结果显示：安素组体重增加5%，58%的未服用安素的患者体重下降,体重变化中位数（%）,安素组（N=11）,对照组（N=12）,*P=0.001,ONS安素可帮助肿瘤患者改善放疗延迟,Nayel H et al. Impact of Nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992;8(1):13-18,一项纳入23名住院头颈部肿瘤患者的研究，治疗前10-15天开始服用安素，最长时间31天，结果显示，对照组5例患者发生放疗延迟，安素组未出现此情况,放疗后治疗延迟例数,（例）,安素与常规补品的优势比较,比较1- 安素营养更均衡更全面,比较2- 安素营养更均衡更全面,安素冲调方法,（详细处方信息请查看产品说明书）,医嘱方式：CNYY肠内营养粉剂TP（安素）价格：67元/听（医保乙类）能量：1800Kcal/听性价比最高：1Kcal/0.04元,安素性价比最高的制剂,全面均衡,推荐意见,手术患者1、 围手术期TDEE 卧床患者30kcal/（kgd），非卧床患者为35kcal/（kgd）。（B 级）2、手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘（NCJ）。（D级）3、 术前营养支持推荐用于 严重营养不良（体重丢失20%）且能从手术获益的患者。（A 级）中度营养不良患者( 体重丢失10%19%) 也可能获益于营养支持。（B 级）4、术后营养支持推荐用于 所有受益于术前营养支持的患者、所有营养不良的患者、术后1 周经口摄食小于60% 能量需求的患者。（A 级）,推荐意见,放化疗患者1、没有证据显示营养支持会影响肿瘤生长，因此营养支持不必考虑这个理论问题。（C 级）2、营养支持不常规推荐于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治疗反应或不良反应没有影响。（A级）3、因摄入不足导致体重丢失的患者，肠内营养（经口或管饲）可改善和维持营养状态。（B 级）4、接受放疗和/ 或化疗的患者，可经鼻置管或造瘘建立喂养管道，经皮