2013一般状态程兆忠

全身状态检查,整个体格检查中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，包括：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等。,性 别(sex),性别的判断,正常人的性征很明显，男女易分辨,性激素与性征发育,男性性征发育仅与雄激素有关。 雄激素-睾丸、阴茎的发育，阴毛的分布，声音的低洪等。,女性性征发育与雌激素和雄激素有关。雄激素-大阴唇与阴蒂的发育，腋毛、阴毛生长；雌激素-乳房、女阴、子宫、卵巢发育。,“变性人”,某些疾病的发生率与性别有关，如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性为多见；胃癌、食管癌以男性多见；甲性血友病仅见于男性。,某些疾病可引起性征的改变，如肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素者可导致女性患者出现男性化。,年 龄（age）,随着年龄的增长，机体出现发育、成熟、衰老等一系列变化。判断年龄的方法： 问诊视诊(皮肤、肌肉、毛发、皱纹、牙齿),健康状态受生活环境、精神状态、保健水平等影响。,55岁,75岁,年龄与疾病的发生及预后有密切的关系,佝偻病、麻疹、白喉,结核病、风湿热,动脉硬化、肿瘤,生命体征(vital sign),生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压，是评价生命活动存在与否及其质量的指标， 为体格检查时必须检查的项目。,常规方法有腋温法、口温法、肛温法，近年来还出现了耳测法和额测发。体温计有水银体温计、电子体温计、红外线体温计。,体温(temperature),体温(temperature),（1）腋测法： 体温计头端至于腋窝深处，上臂夹紧，10分钟。 正常值3637。 简单、安全，不易发生交叉感染，为最常用方法。,（2）口测法： 消毒后的体温计头端至于舌下，紧闭口唇5分钟。 正常值36.337.2。 不适于婴幼儿、昏迷者。,（3） 肛测法： 患者侧卧，体温表涂润滑剂，徐徐插入肛门内达表的一半为止，5分钟。正常值为36.537.7。一般较口温法高0.20.5 。 多用于婴幼儿及神志不清者。,体温的记录方法体温曲线(热型),体温生理性波动：24h内波动1与活动、饮食、年龄、昼夜、妇女生理周期等有关,发热: 体温高于正常，见于感染、创伤、恶性肿瘤等体温过低:体温低于正常，见于休克、严重营养不良、甲低等,体温测量误差的常见原因,(1)测量前未将汞柱甩到36以下(2)未将体温计夹紧(3)局部存在冷热物品或刺激,呼吸、脉搏、血压(respiration,pulse and blood pressure),在以后相应章节讲解,发育与体型 (development & habitus),应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重、第二性征）及相互间的关系综合评价。发育正常者，其年龄、智力及体格的成长状态处于均衡一致。,（一）发育,成人发育正常的指标,头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度(上部量=下部量)。,机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。,内分泌的改变与病态发育：侏儒症、呆小病、巨人症,巨人症,呆小症,侏儒症,正常,性激素异常对发育的影响：阉人症（男人女性化）、女人出现男性化、儿童性早熟幼年时期营养不良亦可影响发育，如维生素D缺乏时可致佝偻病。,优娜客,清朝太监,“阉人”征,体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。1.无力型-瘦长型(asthenic type)2.正力型-匀称性(ortho-sthenic type) 3.超力型-矮胖型(stnenic type),（二）体型,正力型（匀称型）,超力型（矮胖型）,腹上角90度左右,腹上角90度,异常体型（了解）,矮小体型：成年男性身高145cm，女性135cm高大体型： (1)体质性高身材：遗传变异 (2)青春期提前：男孩10岁前、女孩7岁前开始性发育，生长加速。 (3)疾病：内分泌(巨人症)、性腺疾病,营养状态（nutrition）,营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况等进行综合判断。最简单而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最适宜的部位。一段时间内体重的变化可反映机体的营养状态。,评价营养状态的体格测量指标(了解),身高和体重：小儿可绘体重图体重指数(body mass index,BMI)：(kg/m2)上臂周径：皮褶厚度：,临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态： 良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松驰、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 中等：介于两者之间。,营养状态的等级,营养良好,营养不良,营养状态的异常,标准体重（kg）=身高（cm）-105 -10%+20%体重质量指数(BMI) =质量体重（kg）/身高（m2） 世界卫生组织标准 30肥胖. (我国标准男性大于27，女性大于25为肥胖 ),1.营养不良：消瘦、明显消瘦或恶病质。 常见原因有：（）摄食障碍：食道、胃肠道、神经系统及肝、肾疾病严重恶心呕吐，厌食症。（）消化障碍：胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少。（）消耗增多：长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病等出现糖、脂肪、蛋白质的消耗增多。,营养状态的异常,2. 肥胖。体重超过标准体重20%以上。肥胖的最常见原因为热卡摄入过多、超过消耗量，亦与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。(1)原发性肥胖（外源性肥胖）：为热量摄入过多。(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病。如下丘脑、垂体疾病、库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等引起具有一定特征的肥胖。,意识状态(consciousness),意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰意识障碍分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷(浅昏迷、中度昏迷、深昏迷),意识障碍(昏迷),语调与语态(tone & voice),神经和发音器官的病变可使言语的音调（语调）、速度和节律（语态）发生改变，如喉部炎症、喉返神经麻痹、息肉、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难；震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等可引起语言节奏紊乱。,面容与表情 (facial feature and expression),反映一个人的情绪状态健康人表情自然，神态安怡临床上常见的典型面容改变有以下几种：,急性病容,面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹、表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎、疟疾等。,慢性病容,面容憔悴，面色灰暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。,贫血面容,面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。,肝病面容,面色晦暗，额部、鼻部、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。,肾病面容,面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。,甲状腺功能亢进面容,面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。,粘液性水肿面容,面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。,二尖瓣面容,面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。,肢端肥大症面容,头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。,伤寒面容,表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。,苦笑面容,牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。,满月面容,面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。,面具面容,面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤性麻痹、脑炎等。,病危面容(Hippocrates面容),面部瘦削、面色苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，鼻骨峭耸。见于大出血、休克、脱水等。,体位(position),1自主体位 身体活动自如，不受任何限制。常见于正常人、轻症和疾病早期患者。,体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种：,2 被动体位 患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。,3 强迫体位 患者为减轻疾病的痛苦，被迫采取某些特殊的体位。,临床上常见的强迫体位,(1)强迫仰卧位：急性腹膜炎等。(2)强迫侧卧位：一侧胸膜炎和大量胸腔 积液的患者。(3)强迫俯卧位： 脊柱疾病。,（4）强迫坐位：亦称端坐呼吸。见于心、肺功能不全者。,(5)强迫蹲位：先天性发绀型心脏病,（6）强迫停立位：心绞痛。（7）辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症、 肾绞痛。（8）角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎。,姿势(posture),姿势是指举止的状态。反映一个人的健康状况、精神状态，某些特征性姿势对诊断有特殊意义。姿势的改变：颈部活动受限提示颈椎疾病；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲；胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。,步态(gait),步态指走动时所表现的姿态。正常成年人步态矫健有力。当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。,常见的 典型异常步态,1.蹒跚步态 “鸭步“。见于佝偻病、大骨节病、先天性双侧髋关节脱位等。,2.醉酒步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3. 共济失调步态 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变患者。4. 慌张步态 起步困