医院获得性肺炎

,医院获得性肺炎,HAP的定义,医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 ，可分为早发性HAP和迟发性HAP。,关于HAP的分期,HAP的流行病学,高致病率,高死亡率,高昂费用,HAP发生的危险因素,HAP,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU,发生率（%）,HAP的临床表现及其诊断标准,多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。,出现精神萎靡、发热、呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。,可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。,我国HAP诊断标准,新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征或/和湿罗音；白细胞10109/L,或4109/L，伴或不伴核左移；胸片试片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；起病时间、地点符合院内感染。,以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ADRS等疾病者，可临床诊断HAP,HAP的严重性分级,轻、中度HAP:一般状态较好，多为早发性发病（入院5天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍,治疗原则,3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定 初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。,1.重视病原检查 给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。,2.尽早开始经验治疗。 首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。,疑诊HAP,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,有,无,培养（+）,培养（-）,培养（-）,HAP的诊断治疗流程,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,第2、3天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,48-72h内临床改善,第2、3天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,无,48-72h内临床改善,第2、3天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,有,无,48-72h内临床改善,第2、3天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,培养（-）,有,无,48-72h内临床改善,第2、3天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,培养（+）,培养（-）,有,无,48-72h内临床改善,第2、3天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,HAP常见的致病菌,早发性HAP可能的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌对抗生素敏感的肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,迟发性HAP可能的病原体：铜绿假单胞菌产超广谱内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗,怀疑HAP（所有病情严重程度）,晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素,窄谱抗菌药物治疗,针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗,有,否,怀疑HAP（所有病情严重程度）,晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑HAP（所有病情严重程度）,窄谱抗菌药物治疗,晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑HAP（所有病情严重程度）,针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗,经验治疗,美国ATS和IDSA的指南要求患者入院4小时或感染发生4小时内即开始正确的经验性抗生素治疗。,(1)对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量,（2）适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的HAP应从传统的1421天缩短为78天，以减少细菌选择性耐药；但铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、真菌等非发酵菌感染例外(14天)，后者疗程过短容易复发。,（4）如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类，只要患者有反应，可以在57天后停用氨基糖苷类。,（3）对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱复盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。,强调早期、适当、足量抗生素治疗,采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素,需要基于临床反应和微生物学培养结果,缩短疗程至必要的最短时段,强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,经验性治疗HAP的主要方针,明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药。,病原治疗,HAP的预防,规范临床操作和设备消毒 提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行 规范呼吸器械的管理与操作，及时清洁消毒,患者管理 患者保持半卧位（30-45。），尽量减少误吸的危险 首选胃肠内营养，减少中心静脉插管相关的合并症危险 尽量以硫糖铝取代H2拮抗剂和抗酸剂使用，其能减少HAP发 生，但消化道大出血的发生率稍高,控制致病原 病区推广使用湿除尘 严格掌握激素、免疫抑制剂使用指征及用量 尽可能减少各种有创管道的留置，同时尽量缩短留置时间,小结,HAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；呼吸科医师应熟知HAP的诊断标准及严重度分级；早期适当的