消化道出血护理查房

尿毒症伴消化道出血,护理查房,2018年2月3日,基本资料,住院： 7床 姓名：崔XX性别：女 年龄：82岁民族：汉婚姻：已婚入院时间： 2018年1月26日,现病史,患者女性，82岁，主因规律透析状态4年，咳嗽、咳痰4天，乏力、双下肢活动受限2天。入院。既往病史：尿毒症、肾病高血压病史多年，2012-9-14行肾移植术，术后口服免疫排斥药物治疗。既往有多发腔隙性脑梗塞病史。入院诊断：1、慢性肾病5期 肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病2、肺部感染3、脑梗塞?4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。,客观资料,血常规：白细胞WBC:10.28*109/L,红细胞计数4.0*1012/L，血红蛋白 Hb：114g/L,红细胞压积(比积) HCT：37.4%，血小板 PLT：124*109/L，中性粒细胞NEUT%:78.81%。急诊生化：肌酐：467umol/L，尿素Urea：21mmol/L，血钾：4.1mmol/L。胃液潜血阳性，便潜血阳性。,治疗经过,患者主因规律透析状态4年，咳嗽、咳痰4天，乏力、双下肢活动受限2天。入院。入院诊断：1、慢性肾病5期 肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病2、肺部感染3、脑梗塞?4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。立即给予血液透析治疗，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g bid联合左氧氟沙星0.2 bid抗感染治疗，氨溴索化痰等治疗，2月2日患者出现解黑便情况，胃液潜血阳性，便潜血阳性。考虑患者透析使用肝素及口服阿司匹林，导致消化道出血，给予白眉蛇毒血凝酶止血，奥美拉唑抑制酸护胃等治疗。密切观察病情变化。,目前诊断,1、慢性肾病5期 肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病2、肺部感染3、上消化道出血4、脑梗塞?5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。,消化道出血疾病介绍,消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% 14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% 7%;血管病变,占2%3%;肿瘤,占2%5%。 导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20% 55%; 血管发育异常占3% 40%; 肿瘤占8% 26%;炎症占6% 22%; 良性的肛门直肠疾病占9% 10%。,临床表现,临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊,呕血与黑便,急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪,护理诊断,体液不足：肾病限制液体入量，与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：肺部感染与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息。,护理措施,（一）建立静脉通道，遵医嘱补充液体。立即配血，做好输血准备。监测心率，呼吸，血压情况。加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。提供舒适的体位。呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。,护理措施,（二）提供安静，舒适的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后适当室内活动，逐渐增加。和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。（三）取半卧位或坐位。指导深呼吸和有效咳嗽。遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂，止血、抑酸护胃等治疗。保持舒适洁净的环境，室温在1820C。,护理措施,（四）禁食。或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。密切观察继续出血情况和再出血情况。防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。（五）让病人对医护人员产生信任感。针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。病情稳定后介绍病区环境，病房制度。 耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。,护理措施,（六）加强观察生命体征和呕吐情况。保持