中医内科学黄疸PPT课件

黄疸,1,黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。本病的征候特征是目黄、身黄、小使黄，以目白睛发黄最为突出。,2,黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同,3,4,黄疸照片,5,历史沿革,6,病因病机,7,饮食不节,湿浊内生,时邪外袭,湿热疫毒,郁遏不达,寒湿入侵,困阻脾胃,中焦湿热,中焦寒湿,熏蒸肝胆胆汁外溢,瘀阻胆道,病 因 病 机,热重于湿湿重于热,阳黄,热毒炽盛伤及营血,热迫胆汁外流,急黄,胆汁受阻,阴黄,素体脾胃虚寒,脾阳不振,积聚日久,延误失治,重感外邪,8,辨证论治,9,辨证要点,10,黄疸规律原则及用药探讨,一、治黄必治血，血行黄易却（关幼波）1、凉血活血：生地、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。生地的功能是凉血养阴。其中大生地凉血养血，细生地凉血活血，生地炭可以凉血止血。白茅根凉血活血又可以利湿退黄、清热。小蓟能凉血活血而又止血，且有解毒之功。藕节凉血活血化瘀，能止上焦血，且能开胃行气，是血中气药。丹皮、赤芍等均为凉血活血之品。该药可清血中瘀热，凉血而去热邪，使血脉畅利通达，热邪得清，瘀热得散，黄疸自然消退。,11,2、养血活血,常用丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金、香附等。因为黄疸是血分受病，湿热瘀滞百脉，产生阳黄。因热邪伤阴耗血，故血热血虚可同见。使用养血活血的药物不助热、活血而祛瘀滞。泽兰有“通肝脾之血”的特点，横行肝脾之间，活血而不伤血，补血而不滞血，且能利水，故可用于各阶段、各类型之黄疸。,12,3、温通血脉,寒湿凝滞血脉或湿从寒化、瘀阻血脉可致阴黄，故应温阳通脉，常用药物有附子、桂枝。,13,二、治黄需解毒，毒解黄易除,1、化湿解毒：根据湿邪粘腻的特性以及在上焦须芳香化湿的原则，采用辛凉或芳香化湿的药物，配合苦寒燥湿、清热解毒之品，以清化或清解中上二焦的蕴毒。常用药物如薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连。,14,2、凉血解毒： 血热炽盛、湿热瘀结弥漫三焦之时，宜凉血解毒。常用药物如金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿（紫参）等。,15,3、通下解毒： 湿热毒邪蕴结中下二焦，宜通利二便，使湿毒从二便出。常用大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮、金钱草、车前子、车前草、木通、扁蓄、瞿麦、六一散等，同时配芳香化湿之霍香、杏仁。橘红，以开其中上二焦之源，使下焦易于通利 。,16,4、酸敛解毒： 黄疸晚期，正气耗散，病邪久羁。故在清热祛湿或温化湿滞的基础上，佐以酸敛解毒之品，黄疸反易消退。宗“肝欲散，以辛补之，以酸泻之”之意，常用五倍子、乌梅、五味子。,17,三、治黄要治痰痰化黄易散,黄疸胶固难化不易消退，是由于痰阻血络致湿热瘀阻难以通达，治疾可以化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得化，则瘀热易清，黄疸易于消散。 化痰法多与行气活血化瘀法合用，常用杏仁、橘红、莱菔子、瓜萎等。此外，山楂消食化痰，草决明清肝化痰，半夏燥湿化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上焦之顽痰，白矾入血分清血中之顽痰等，都可以酌情使用。 在活血、解毒、化痰退黄诸法中，关幼波多使用茵陈，一般用量为30g，最大量为每剂药用120g。,18,黄疸的症状治疗,肝痛： 肝区胀痛为气郁，用逍遥散加青皮、姜黄、香附以疏之，重者加莪术。 肝区刺痛为络瘀，逍遥散加桃仁、红花、失笑散、降香、红藤以活血，重者加三棱或炮山甲以破之。 肝区隐痛为气血不调，逍遥散加红花、丹参、香附、元胡以和之；肝区压痛为实，逍遥散加酒炒大黄、桃仁，痛剧用大柴胡汤加金钱草以泻之； 肝痛喜按为虚，舌红用逍遥散合一贯煎以养之，舌淡用逍遥散。 实践证明，治肝病在辨证基础上重用白术，确有良效。,19,退黄： 黄疸的直接原因是湿热或寒湿（阴黄），但血瘀亦为原因之一。周学海日：“黄之为色，血与水和杂而然也。”又说：“善治，盖用化瘀之品一二味，如桃仁、红花、茜草。丹参之类，为其已坏之血而不能还原质，必须化之。”,20,肝功能异常： 谷丙转氨酶增高者可以用生山楂、葛根；球蛋白不正常者，可选用三七、水牛角粉、茜草、丹参之类； 降黄疸指数可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。,21,治疗黄疸的常用药物,茵陈 张耀村认为今人误以茵陈为退黄专药，并有“无疸不用茵陈”之说，实为一流弊，强调“首当辨证”。指出“茵陈之治黄疸，乃以清热利湿为用，即身目发黄之属湿热蕴结者，作为主药应用，投之确有疗效。然对于寒湿郁滞者，则非所宜。若阴黄以茵陈为主药，并配以山桅等苦寒之剂，则不但无功，反而有害。又若佐以附子等温热之品，则有抵消附子温热作用之弊”。在治黄疸过程中，注意调理脾胃，如：“若令胃能纳谷，脾能健运，则湿浊之根可除，气血生化有源，其病方有自愈之机,22,大黄,入血分，破一切瘀血。因其气香故兼入气血，少用之亦能调气，治气郁作痛。其力沉而不厚，下一切瘤痛积聚。能开心下热痰以愈癫狂，降肠胃实热以通燥结。是活血化瘀的首选药物，故大黄在治疗肝炎中应用很广。例如退黄，古代医家用于治黄疸的百余方中，有三分之一方中有大黄。孙思逸的千金要方中16个治黄疸方，有一半处方中有大黄。圣济总录治黄36方中，有6个方中有大黄。可见大黄为退黄的主要药物。治疗急性重症肝炎。肝昏迷，因其病机以阳明为枢纽，故常用承气汤或牛黄承气汤，急泄阳明，以救少阴（肾）之急。例如淤胆型肝炎，有胆腑不通，常用承气汤以通腑逐瘀利胆。,23,赤芍,既能凉血又能活血，故可以防止寒凝，用至80g日而无副作用。动物实验证明赤芍有解痉、轻度扩张血管及镇静、镇痛等作用，并能降血脂、降血糖。临床证明重用本品对淤胆型肝炎瘀热交结证候者有明显退黄作用。 汪承柏根据现代医学对本病之发病机理及中医病因病机，创用了“凉血活血重用赤芍”的治法方药。其主方为： 赤芍80100g 葛根30g 丹参30g 茜草30g 丹皮15g 生地15g 服法：每日1剂煎服，儿童酌情减量。 功能：用于急性肝炎病程超过1个月及慢性肝炎、肝硬化之重度黄疸,24,三七： 善化瘀血，又善止血，为治纽之要药。临床应用证明本品有降酶、降絮、提高白蛋白、降低球蛋白等作用。三七可能是治疗慢性肝炎最有希望的药物。 水牛角： 苦咸寒，清热凉血解毒。动物实验表明，可直接作用于淋巴组织，使淋巴小结和牌小结增生活跃。并有镇静作用。含有多种氨基酸。临床应用证明，可治疗各种出血，能提高白蛋白，有降脂、降絮、降血氨等作用。,25,白术：肝病达药推白术，肝病之虚在中焦，而肝病之实亦在中焦。初则湿热交蒸，继则寒热错杂，后则虚中夹实，升降出人之机道乱而弥漫三焦，乃其病机也。 中治务须权衡虚实寒热，缓急轻重。分邪气之多寡，辨正气之盛