PONVPPT课件

PONV,刘 瑜,1,呕吐是指胃肠内容物经口腔被有力的喷射出来, 干呕常是呕吐之前呼吸肌的节律动作。 恶心是一种心理性感受,可伴有或不伴有呕吐。,2,防御性反射,强烈不适感,严重并发症,增加医疗支出,PONV,3,严重并发症,脱水、电解质紊乱吸入性肺炎循环功能紊乱外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等,导致一定死亡率,导致一定死亡率,4,尽管麻醉药和麻醉技术有了很大进展, 手术后恶心呕吐(PONV)仍是麻醉手术后较常见的并发症PONV一般发生在术后24h之内,以术后2h内最明显,少数发生在术后48h，发生率一般为20% 30%随着患者对麻醉手术后的舒适程度要求越来越高, 人们对“ 这个大的小问题” 表现出了极大的关注,5,PONV的发生机制PONV发生的高危因素PONV防治办法,6,肠内环境变化抗菌素,内毒素,机械感受器,化学感受器,内脏感受器,迷走神经传入纤维,胃肠扩张炎症损伤,脑干内CRTZ化学感受器催吐区,血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症,运动性恶心,前庭迷路系统,小脑,高级中枢如边缘系统和视觉皮层等,视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高,呕吐中枢位于延髓,发生机制,7,PONV的相关神经递质,乙酰胆碱组胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素5-羟色胺,这些受体在冲动传递到呕吐中枢的过程中起重要作用, 阻断这些受体是目前抗吐药的重要机制,8,9,病人因素,学龄儿童、青壮年PONV 的发生率分别高于婴幼儿和老年人肥胖者特别是肥胖指数大于25 kg/ m2者发生率高术前紧张患者其PONV发生率较高女性PONV发生率约为男性的三倍有PONV史、晕动病史者更易发生PONV,弱,强,10,其他病人因素,腹腔病理性因素颅内压增高咽下血液饱胃吸烟内环境紊乱,11,麻醉因素,PONV的发生率与麻醉医师的经验有关缺乏经验维持较深麻醉胃内充气没有进行胃内吸引,12,麻醉方法,局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 低血压和高平面阻滞13%42% 收缩压低于80mmHg易致PONV 全身麻醉 取决于药物变动范围大,13,全麻药物,引起PONV最主要药物是阿片类药物,依托咪酯硫喷妥钠 容易引起PONV氯胺酮异丙酚 降低PONV发生率异丙酚诱导+维持发生率明显低于氟烷诱导+维持异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV，治疗后30分钟内有较高的复发率,14,吸入麻醉药,乙醚,环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV的发生率相似，都较低氧化亚氮 可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点。在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系呕吐机制：作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋交感神经,扩张胃肠道,15,非去极化肌松药,本身不会造成PONV的发生用新斯的明逆转后可能会导致PONV,16,手术因素,妇产科手术、胆囊切除术、胃肠道手术、斜视手术、颅内手术、耳鼻喉手术均是PONV发生率高的手术 四肢手术的发生率最低术前禁食时间过久、手术刺激、手术时间过长和术后疼痛也会影响到PONV的发生,17,不同手术PONV的发生率,腹部手术为50%60%耳部手术为40%50%椎板切除术为67%二尖瓣置换术为67%肾脏手术为63%儿童斜视矫正术为40%80%腺样体扁桃体切除术为36%76%,18,PONV的防治措施,防治PONV除了禁食时间要足够、尽量减少胃肠胀气、给肌松药前充分给氧等常规措施外, 止吐药物的应用也非常重要。,19,吩噻嗪类药物,代表药物有异丙嗪通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5羟色胺作用治疗麻醉后顽固性呕吐有效其抗呕吐作用能持续至少4小时主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱,20,丁酰苯类药,代表药物有氟哌利多具有拮抗多巴胺受体的作用作为预防性抗呕吐药有较好效果消除半衰期为2小时，最佳给药时机为手术快结束时副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动、心律失常等,21,多巴胺受体阻滞剂,代表药物有胃复安同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用阻滞CRTZ的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力并增强胃肠道的自律性消除半衰期为3-4小时预防性给药应在手术结束时给予主要副作用是椎体外系反应,22,抗胆碱能药物,代表药物为阿托品和东莨菪碱常与阿片类药物用于术前用药通过中枢产生抗呕吐作用副作用为口干、视觉异常东莨菪碱对防治晕动症是有效的对PONV的效果还不很清楚精神症状易发生在老年人中皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足,23,5羟色胺3拮抗剂,代表药物恩丹西酮、托烷司琼和阿扎司琼等高度选择性的5-HT3受体拮抗剂, 对迷走神经末梢及呕吐中枢后区、孤束核的5-HT3受体有较强的拮抗作用, 而不改变多巴胺、组胺、肾上腺素受体的活性，因此不良反应发生率很低，几乎无锥体外系反应。5-HT3受体拮抗剂能抑制小肠和结肠蠕动，故其最大不良反应是便秘和腹胀，发生率高达20% 30% ，其他不良反应还有头痛、面色潮红、肝功能不良等，均为一过性反应,24,麻黄素,间接作用的拟交感类药物常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的恶心呕吐的治疗对于术后活动发生的体位性改变引起的恶心也有治疗效果,25,类固醇类药物,主要有地塞米松、倍他米松等地塞米松预防PONV，可给予单次剂量4mg-5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时。对后期的PONV价值更大。有研究表明，在PONV的预防中，地塞米松的合适剂量应该为4mg。地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。,26,止吐药的联合应用,由于PONV 是多种受体的激活所致,因