急性出血ppt演示课件

.,1,急性出血,.,2,一、基本知识,急性出血是急诊内科常见的病证，属于中医“血证”范畴。凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍之鼻衄、齿衄、呕血、咯血，下出于二阴之便血、尿血以及溢于肌肤之肌衄等皆属血证范围。急性出血发病急促，病势险恶，若不及时处理可危及生命。本章主要讨论咯血、呕血、便血。,.,3,常见急性出血病因,出血急症,外伤出血,出血性疾病,头颈部外伤,胸部外伤,腹部外伤,四肢外伤,神经系统,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,其他,.,4,咯血的定义,咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称咯血。一次咯血大于50ml或24小时咯血大于500ml称大咯血。常见病因是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。大咯血90%以上来源于支气管动脉。咯血应与呕血鉴别。大咯血的主要死因是窒息，其次是失血性休克。,.,5,上消化道出血,定义：是指屈式韧带以上的消化道出血 出血部位和病因,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道,吻合术胃空肠,空肠,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张,急性胃粘膜损害,肿瘤,Mallory-Weiss综合征,憩室,Dieulafory病,胆道疾病,.,6,1、血液病。2、血管性疾病 。 3、尿毒症。,1、肝硬化。2、布-加氏综合征。3、门静脉血栓形成。,1、食管疾患：食管炎、食管癌食管损伤等。 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常 及其他疾病或肿瘤等。,门静脉高压,全身性疾病,上消化道疾病,1、胆道出血 。2、胰腺疾病。3、主动脉瘤破裂入食管。 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,消化道临近器官或组织疾病,急性静脉曲张性上消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血,.,7,下消化道出血,定义：是指屈式韧带以下的消化道出血 出血部位和病因,空肠,回肠,盲肠,结肠,直肠,炎性病变,肿瘤性疾病,血管疾病,肠道憩室,全身性疾病,.,8,便血病因,一、下消化道疾病 1、小肠疾病 2、结肠疾病 3、直肠肛管疾病 4、肠道血管畸形二、上消化道疾病 1、食管疾病 2、胃及十二指肠疾病、 3、肝、胆道疾病 4、胰腺疾病,.,9,急性消化道大出血,客观指标： 在单位时间内失血量超过 1000 毫升 或循环血量丢失 20% 以上 2. 常伴有急性周围循环衰竭（休克状态） 3. 临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）,.,10,出血严重程度的估计,粪便潜血出现（阳性）：消化道出血 5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 呕血：胃内储积血量在 250300ml 出血量400ml不引起全身周围循环衰竭 出血量400ml - 500ml引起全身症状 1000ml引起周围循环衰竭,.,11,二、病因,出血患者，多在内伤积损的基础上，因外感六淫、内伤七情或劳倦耗伤正气等而导致。咯血多存在于肺脏内伤，如肺痨、肺痈、肺癌等。呕血多存在胃和肝胆的内伤，如胃脘痛、胃癌、鼓胀等。便血多存在肠道的内伤，如肠癌、休息痢等。全身性疾病也易发生出血，如白血病等。,.,12,病因病机,1、外邪侵袭 外邪侵袭，邪气壅肺，肺失宣降，上逆为咳，损伤肺络，可致咯血。若邪气由肺而累积于胃肠，损伤血络，则可出现呕血、便血。此外，疫疠之邪也可导致出血，如痢疾、疟疾等。2、内伤七情 情志不遂或暴怒气逆，气郁化火，木火刑金，可致咯血；横逆胃腑，可致呕血；下迫大肠，则致便血。3、劳倦内伤 劳倦过度，损伤正气，或大病久病之后失于调养，正气耗伤，以致气虚则血无所主，溢于脉外而致咯血、呕血、便血。,.,13,4、饮食不节 嗜食辛辣炙煿，饮酒过度，胃肠积热，迫血妄行，可致呕血、便血；胃热上蒸于肺，扰动血脉，可致咯血。5、药物损伤 因慢性疾病，长期服用抗凝药物和抗血小板聚集药物，可导致急性出血。6、其他诱因：各种外伤、术后应激等也可诱发呕血和便血，轻者表现胃液和大便潜血阳性，重者可见便血和血性胃液。,.,14,病机,急性出血患者，无明确的劳倦过度诱因，初起皆以实证为主，此时表现为出血势猛，神志清楚，无肢冷、语低气微、面色苍白等表现。虚可致实，实可化虚。出血进展，气随血脱，则以虚证为主，此时患者生命体征已不平稳，出现肢冷、面色苍白、语低气微等表现。,.,15,三、诊查思路,1、望诊：神、呼吸、面色、出血颜色2、闻诊：气味3、切诊：四肢、腹部、脉4、问诊：病史、出血时间、量、诊疗过程等5、病情危重程度判断：失神，面色苍白，出血不止，肢端湿冷，脉细数或浮大，尿少或无尿者，病情危重。,.,16,四、疾病诊断,咯血，血由肺内或气管而来，经气道咳嗽而出，常伴见胸闷、喉痒、咳嗽等症状。呕血，血由胃来，随呕吐而出，血出有声，常伴见脘腹不适、恶心、呕吐等症状。便血，指血从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。,.,17,五、急救处理,急性出血病情危急，易气随血脱，血从口鼻而出者易将血误吸入气道造成窒息，均会迅速危及生命，一旦发现急性出血立即救治。减少搬动，保持适当体位，避免情绪紧张。应以维持生命体征平稳为先，为止血治疗争取时间。,.,18,（一）基本处理,1、摆放体位 血从肺咳出者取头低脚高位并将头偏向一侧，呕血者取侧卧位，出血部位不明可取平卧位。尽量减少患者与医疗无关的体位变动。2、开放气道 血从口鼻而溢出者，可将头偏向一侧，谨防血液误吸入气道造成窒息。3、监测患者神志、脉搏变化、尿量、出血情况.4、迅速开放经脉通道，补充晶体液与胶体液，出现脱证予益气固脱类中药制剂，在保证重要脏器灌注压的基础上，血压维持在适当水平。同时完善血常规检查及血型检查，必要时输血治疗。,.,19,（二）综合救治,1、针刺治疗 呕血可选人迎穴，咯血可选孔最穴，便血可选足三里、地机穴。2、口服云南白药保险子，根据出血情况灵活调整用量和用药时间。3、呕血、便血初起，出血势急，可用冰水调服三七粉、白及粉、大黄粉。4、咯血初起，予鲜藕节、生白芍煎水冷服。5、凡出血过多，出现气虚欲脱，汗出肢冷，脉细微，用人参、生甘草煎水频服。或静滴生脉注射液、参附注射液益气固脱。,.,20,咯血处理原则,1.保持呼吸道通畅，防止窒息，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持通畅。,.,21,咯血处理原则,2.镇静：可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠0.1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。3.吸氧。4.止血：垂体后叶素510U加入25%50%葡萄糖液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10%葡萄糖液500m1中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。,.,22,咯血处理原则,5.大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。6.反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。7.手术治疗：反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗。,.,23,急性消化道出血严重程度的判断指标,血压 脉率 HB 周围循环状况 mmHg 次/分 g/L轻度 15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头晕 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿压差 重度 30% 120 120 次/分 或 加快 10 次/分,.,24,消化道出血的治疗,治疗原则：,及早纠正失血 防治继续出血 病因治疗,急救措施 积极补充血容量 止血措施 内科（药物.内镜） 手术介入,治疗方法：,.,25,消化道出血的治疗,（一） 一般急救措施,卧床（体位） 氧气 禁食,心电监护（ P.BP.R） 尿量、神志 动态观察（呕血、黑便、血便） 复查 HB.RBC.BUN,.,26,消化道出血的治疗,（二）积极补充血容量 1. 立即配血（血型鉴定、交叉配合） 2. 尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管） 3. 补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706 代血浆） 4. 另开通道予止血治疗,.,27,止血措施,方法：药物治疗 局部治疗 内镜治疗 介入治疗 手术治疗,.,28,止血措施,1、药物治疗：H2 受体拮抗和质子泵抑制剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。口服止血药有:去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等。抗生素 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。,.,29,止血措施,1、内镜治疗：使用钛夹、激光、高频电灼、药物喷洒等。2、手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。3、介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。,.,30,六、分证论治,（一）咯血1、肺热伤络主症：咳嗽、痰中带血或咳吐纯血，咳血量多，血色鲜红，甚或从口涌出，咳而气逆，胸肋隐痛，头痛眩晕，口苦而干，目赤，或胸满胸痛，气急，口渴心烦，便秘溲赤，或伴发热。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肺泄热、凉血止血。方药：黛蛤散合泻白散加减。,.,31,2、阴虚肺热主症：咳嗽阵作，反复咳血，血色鲜红或淡红，或痰中带血，咳嗽痰少，或干咳无痰，常伴有口干咽燥，潮热盗汗，五心烦热，颧红，或兼耳鸣，腰膝酸软。舌脉：舌红乏津，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴清热、润肺止血方药：百合固金汤加减。,.,32,加减：咳血重者，加白及、茜草、仙鹤草、侧柏叶或十灰散凉血止血；反复咳血者，加阿胶、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等以退虚热；,.,33,3、气不摄血主症：痰中带血或咳吐纯血，或兼见衄血、便血，或咳或不咳，面色无华，身疲乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，或肢冷畏寒。舌脉：舌质淡，脉虚细或芤。治法：益气摄血、健脾养血方药：人参甘草汤加减,.,34,（二）呕血、便血,1、胃热伤络主症：胃脘胀满不舒，甚则作痛，恶心呕吐，呕血鲜红或紫暗，常夹有食物残渣，口苦或口臭，大便次数常增加，便血紫黑舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火、凉血止血方药：黄连解毒汤合止血散加减。,.,35,2、气虚血亏主症：吐血绵绵不止，时轻时重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隐隐，神疲乏力，心悸气短，面色苍白无华。舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：健脾益气、补气摄血。方药：归脾汤加减。,.,36,并发症处理：失血性休克的诊断,诊断条件：）发生休克的病因）意识异常）脉搏快超过100次min）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿）收缩压小于80mmHg）脉压小于20mmHg）原有高血压者收缩压较远有水平下降30以上凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。,.,37,失血量估计,休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,.,38,失血性休克输液输血原则,失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血 治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步：提高血液的携氧能力第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 晶体液还是胶体液？三个难点 红细胞还是全血？ 库血还是新鲜血？,.,39,首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩