急危重病的认识与思考ppt演示课件

.,1,急危重症的 认识与思考,.,2,简答,1.急危重病临床的首要问题是什么？2.原因不明的呼吸困难应想到哪些病可能？3.出血点（5mm）表示的临床意义有什么不同？4.3R原则包括哪三点？,.,3,急救医学是具有挑战性的临床专业,.,4,急救过程中的“危机意识”,.,5,急症病人是最危险的病人,发病突然 症状严重 变化迅速 使得急症病人成为所有病人中最危险的病人！,.,6,急症的突发性,使病人常常在毫无准备的情况下,在意想不到的时间和地点发病。这就使患者难以自解、自救、呼救和来院就医。,.,7,急症的严重性,使病人在发病之初就遭受巨大痛苦或严重伤害,甚至遭到致命伤害。而且急症之中有相当一部分是患者原有的慢性病的恶化或并发症,这些人平时的健康状况就很不好,所以一旦发生急症,他们的危险性也就更大。,.,8,急症的迅速变化性,则使病人可能在短时间承受巨大的机体损害，甚至死亡。,.,9,急症病人的处置是最困难,诊断失败,处理失败,.,10,诊断失败,误诊,漏诊,迟诊,失诊,.,11,处理失败,处理错误处理失当 处理决断太迟 人的原因处理延迟 处理实施太迟 物的原因,.,12,没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。 毛泽东,.,13,危重病症的 “认识与思考”,.,14,认识：,体温 血压 呼吸 脉搏意识 A 危重将病人分为 B 重 C 普通：潜在危险性,.,15,危重病症：窒息、休克、昏迷、 心跳骤停、紫绀； 危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截 瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音； 危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。,.,16,病情危重的评估 -“ABCDE”法,气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）,.,17,氧是生命之源,.,18,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,.,19,肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,.,20,气道评估(Airway assessment),颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动,.,21,气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤,.,22,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀,.,23,呼吸评估(Breathing assessment),气流运动呼吸频率,.,24,循环评估（Circulation assessment）,血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量,.,25,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,.,26,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,.,27,DO2 = 血氧含量 心输出量,血氧含量与 Hb、SaO2 成正比 复苏的A、B两步主要针对SaO2 复苏的C步针对心输出量和Hb量,.,28,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,.,29,失血量的估计,创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。,.,30,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,.,31,特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿,.,32,时间（小时）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真实水平,Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量,.,33,快速有效的判断Hb,Hb：9 12 g %,Hb：6 9 g %,Hb： 5 g %,.,34,神经功能障碍Disability,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应,.,35,全身检查Exposure,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,.,36,低温性损伤,危重病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍,.,37,进一步的检查,在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况,.,38,症状上识别,常见的 危重指征,.,39,意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重。 此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。 所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易当作精神疾病看待。,.,40,一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来查一下甲状腺功能. 结果系粘液危象，替代治疗后,病人苏醒 ,.,41,呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。因血气分析检查尚未普及。一但此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到30mmHg。在1985年北京医院就提出“呼吸急促者要死”的警语，以提示对呼吸急促者的重视。,.,42,符合全身性炎症反应标准（一组病例）： 体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组 4 2 0 0危重组 5 7 7 5死亡组 12 19 24 6合 计 21 28 31 11 从表中可说明：呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。,.,43,呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2109/）对3组病人进行观察。轻症组（上感、肠炎）30例；危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高:,.,44,最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息 肉、误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺。我科一位病人痰堵突然窒息，立即在环夹膜处插入5根输液排气针，经抢救痊愈。还有一例快速环夹膜切开。,.,45,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重 糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准”： 意识障碍；呼吸频率30次/分；PaO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20mg/L、D二聚体1000-2000g/L，CT结果：多发性肺梗塞、右主干为主。用链激酶溶栓后部分溶解。在诊断原因不明呼吸困难中，CT和超声心动图检查具有重要地位。,.,52,心包疾病 所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量为65000人次，原因不明呼吸困难103例，其中心包积液14例，重度（20mm）4例（血性2例，病毒性2例），中度（10-20mm）7例，轻度（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。临床医师一定要熟悉老年病人的特点，特别目前在较大医院，包括各地、县级中心医院，大量晚期病人滞留住院，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。,.,65,其他如紫绀，意味着严重缺氧；有肢端青紫的病人，更为严重，我们曾遇到多例，死亡率极高，基本上都是晚期DIC，值得我们不断积累和总结。,.,66,思考？,首要问题： 急危重病临床的首要问题是什么？,.,67,把生命体征检查放到 诊治急症病人的首位！,.,68,对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。一例失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。临床医师应把掌握生命指征放在首位!,.,69,形成可操作性系统化的程序： 远望呼吸 近摸脉搏 瞳孔意识 体温(血压),.,70,对急症病人的当时病情 死 活 轻 重 作 出 判 断 !,.,71,死者 ABC 活者 重者 呼吸 三件事 (体位, 通畅, 吸氧 ) 循环 二件事 (开放静脉，给药) 轻者 常规处理,.,72,时间就是生命,.,73,理念 如何真正贯彻“时间就是生命！”理念 行动 如何在临床一线真正做到“分秒必争” 临床 如何在繁忙的临床工作中，将危重者 特别是貌似不重而实际上已是危重者从大量的普 通病人中鉴别出来，并快速而准确地发现危重病 致命的关键所在，以便在秒分之间，开始及早 合理的初始生命支持。 时间性这是临床医师护士,犹其是急诊医师护士日常临 诊工作中要解决的首要问题，一旦出现失误，其后果是严重的！,.,74,拓展思维,.,75,“想到”最重要 诊断活动其实是一条有着“想到”、“检查” 和“判断”三个环节的思维链，而急症对医生的一个特殊要求是,必须迅速地做出诊断，因此对于医生来说,“想到”这一环节就尤其重要。 这也就是说,急症要求医生具有很强的“想到能力”,即只对病人注视片刻和询问、倾听片刻,就能够把诊断准确地划定在一个很小的范围之内,甚至能够准确地想到某一个疾病。要想具有这种能力,必须熟知各种急症的症状、体征,必须磨炼自己的观察能力。,.,76,“常见病”在先 决策是一种重要的思维活动。这种思维活动就是人们在采取行动之前,选择利益最大而损失最小的行动路径。为了在最短的时间里得出诊断,临床医生在想到几个可能的疾病时考虑先对哪个进行检查,其实就是一个选择最佳检查路径的决策思维活动。在这个决策活动中,首先必须遵循的一条决策原则是“常见病在先原则”,即在所想到的众多疾病中,要选择实际可能性最大的那个,先行检查； 临床工作中“常见病”有不同的形态:某一个季节某病的发病频率高,那么在这个季节,这个病就是“常见病”;一天的某一时段某病的发病频率高(早晨发现的昏迷,脑梗死的发生频率高),那么在这个时段,这个疾病就是“常见病”;某种活动后某病的发病频率高(酒后发生昏迷,酒精中毒的发生频率高),该病就是“常见病”,等等。,.,77,“危险病”在前 “常见病在先原则”考虑的是先检查哪个疾病, 诊断活动才能更迅速和更准确；然而在急救中各个工作环节都必须首先考虑的问题是怎样才能确保患者生命安全。因此我们就应该考虑先检查哪个疾病,诊断活动对病人才更安全；因为一个急症病人所患的疾病越危险,他的“可供检查时间”就越短暂； 例如一个行进间突然跌倒的人,你会想到他可能是不慎失足,也可能是脑意外,也可能是心脏骤停。在这些可能之中,心脏骤停最危险,我们就首先检查是不是它？如果是,我们就赢得了宝贵的复苏时间。如果不是,我们再检查其他疾病也并不为迟。反之,病人就会完全失去获救的可能。 在想到几个疾病时,先对最危险的疾病进行检查,就是我们必须遵循的第二个决策原则“危险病在前原则”。,.,78,宁信其有 勿信其无,诊断需要证据,没有依据或依据不足,都不能做出诊断。但是临床工作中遇到的情况并不总是“是非分明”,而常常是“似是而非”:既无足够的依据肯定这个诊断,也无足够的依据否定这个诊断。对于这种情况,在平诊工作中,这种思维并无不妥。但急救工作则不行。急救是一个充满危险的工作,在工作中这种思维就十分不妥。这是因为与平诊病人相比,在急症病人身上出现的一个似是而非的情况,常常更可能是一个十分严重的病理变化或者是其前奏。这样,如果我们搁置这个情况,就会使很多急症病人失去抢救机会,至少也会使病情恶化。在这种情况下,为了确保急症患者的生命安全,我们只能采取一个看似过分的思维:“宁信其有,勿信其无”,即权且相信病人有这种严重情况并做出处置,或者权且相信病情正在朝着这个危险方向发展并做出防范。,.,79,“全面铺开”和“一步到位” 医生面对一个急症病人,在选择治疗方法和治疗强度时,应该积极和大胆： 在选择治疗方法时,应该以“全面铺开”的思维为指导。即在尽可能短的时间里,把对该急症的所有常规抢救方法中的大部、甚至 全部付诸实施。这是因为危险性急症患者的生命安全防 线已经遭到疾病的多点突破,只有迅速地在所有突破点上实施封堵和支撑,防线才不至于全线崩溃。 在选择治疗强度时,应该以“一步到位”的思维为指导。即首次就采取足以挽救患者生命和遏制病情发展 的治疗强度。这是因为一个危重病人可供医生进行治疗活动的时间是有限的,病情越危重,“可供治疗时间”就越短暂。这样,治疗的强度只有一步到位,才可能挽救病人的生命。,.,80,去除先入为主定向思维,对其他医院或医生诊断要认真思考对仪器或化验结果要正确分析仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价金标准,.,81,抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时：尽量趋利避害， 获最大利益将风险降至最低,.,82,辅助检查,原则：针对性强，简单，快速 40岁男性上腹痛要做ECG 生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意 识障碍要复查CT 外伤病人要反复评估,.,83,3R原则,.,84,Right patient 病人年龄，性别，既往史， 慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。,.,85,Right time,* 及时诊断，及时用药：CAP早期用抗生素* 休克：早期目标治疗，复苏的最初6小时目标： a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉 血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）* Acutestroke：早期溶栓* AMI：早期PCI,.,86,Right drugs,*抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动 力学，耐药性和药敏*对威胁生命时要考虑药物的有效性*对不威胁生命时要考虑其安全性,.,87,救治策略,.,88,救 命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三,.,89,原则: A类病人：先救命后治病 手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿 刺，气切 B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因,.,90,集中优势兵力大打歼灭战,重症感染：降阶梯治疗重拳出击外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入,.,91,治疗反应,诊断之后进行相应治疗： 好转：正确 无效：为什么？ 诊断问题？ 药物问题？,.,92,时间是最好的老师 回头看，反复评估!,.,93,培养好习惯：“八问”,.,94,问题1：病人死亡的可能性有多大？,虽然许多急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性！,.,95,问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？,“先开枪，后瞄准”！ 有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己： a这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？ b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？,.,96,问题3：最可能的病因是什么？,分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类： a.创伤性急症（trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。 b内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 c特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,.,97,问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？,这是鉴别诊断的思维过程 !医师应自问：a这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？,.,98,问题5：哪些辅助检查是必需的？,辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险!医师在决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？,.,99,问题6：急症病人来院后，病情发生了什么变化？,急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何 ！医师应考虑：a病情稳定（stable）还是不稳定（unstable）？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？c是否需要增加其它干预措施？,.,100,问题7：往哪科分流作进一步的诊治？,尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答： a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ b住院哪个科室对病人更有利？ c病人在本科留置的时间是否太长了？,.,101,问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？,这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。但作为临床医师在诊治过程中必须提醒自己： a我是否已经将病情告知了病人或家属？ b他（们）同意我的做法吗？ c他（们）在知情同意书上签字了吗？,.,102,经典片语 与君共聊,.,103,低热、咳嗽超过7天，应排除肺结核、支原体肺炎。突然寒战、高热，伴有呼吸道证状，要考虑细菌性肺炎。 胸痛而无胸膜摩擦音，要注意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等。咯大量脓性臭痰，要想到肺脓肿或支气管扩张。左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩张。反复咯血，但胸部X线检查未见明确病灶，要考虑支气管扩张或支气管内膜结核。肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1109/L，常提示过敏性肺炎。突然胸痛、呼吸困难，要警惕自发性气胸。诊断右侧胸膜炎，要排除肝脓肿及膈下脓胸。 长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音，应警惕肺癌。 心病或先心病患者不明原因发热超过一周要当心亚急性感染性心内膜炎。 感冒后心率快或心律失常，应想到病毒性心肌炎。,.,104,诊断高血压病，要排除继发性高血压。 高血压伴有腹部血管杂音者，常提示肾性高血压。中老年人突然上腹、左颈、左上肢剧痛，要警惕心绞痛或急性心肌梗塞。 诊断心绞痛，要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。心绞痛发作时，若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常，要当心心肌梗塞。 夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸，应考虑急性左心衰竭。心脏普遍增大，且有响亮的奔马律，及明显的交替脉，要考虑扩张型心肌病。心衰超过半年，伴有顽固性腹水者，要怀疑合并心源性肝硬化。老慢支患者出现下肢浮肿，提示合并肺源性心脏病。肺心病患者一旦出现精神民异常，要注意早期肺性脑病的可能。高血压病人突然血压急剧增高，要当心发生高血压脑病。,.,105,中老年人短期内出现上腹部不适，食欲减退及消瘦，要当心胃癌。 肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大，应警惕肝癌。肝病患者一旦出现神志改变，要注意肝性昏迷早期表现。发热、肝大伴局限性压痛，要考虑肝脓肿。诊断急性胆囊炎，要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降，要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。上腹部疼痛，进行性黄疸；或腹痛延伸至背部，夜间加重，前弯腰时减轻者，应警惕胰腺癌。闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者，要当心宫外孕。 中年以上有大便习惯或粪便性状改变者，要警惕结肠癌。,.,106,咽部或皮肤感染后23周，出现颜面浮肿，少尿者，应即想到急性肾炎的可能。无痛性血尿，要当心泌尿道肿瘤。女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑早期尿毒症。 身体异常高、矮、胖、瘦都应想到内分沁病。原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常，应注意检查甲状腺及功能测定。食欲减退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲状腺功能减退。消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经，乳房萎缩，要想到席汉氏综合征。皮肤粘膜色素沉着，体重下降，血压偏低，常提示肾上腺皮质功能减退。高血压、低血钾、多尿，要注意原发性醛固酮增多症。糖尿病患者突然食欲下降，要当心酮证酸中毒。 不明原因高热、咽痛，要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。,.,107,诊断白血病，要排除类白血病反应。诊断再障，要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少，应警惕恶性组织细胞病。不明原因贫血伴多处骨骼疼痛，要提防多发性骨髓瘤。血液病、肝病、感染性休克或生产，伴有出血不止者，要想到DIC。对头痛患者，一定要检查有无颈项强直，不要漏诊脑膜炎。白细胞总数超过25109/L，要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾 和白血病。 对感染性休克患者，要注意有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。 诊断癫痫，要排除甲状旁腺机能减退。诊断神经官能症，要排除器质性疾病。 反复出现结节性红斑，要怀疑结核病及风湿病。诊断周期性麻痹，要注意是否为甲亢性肌病。发热超过一周且有相对缓脉者，应送血培养及肥达氏反应。,.,108,痢疾恢复期或急性期出现关节肿痛，要考虑痢疾后关节炎。关节炎伴尿道炎、结膜炎，是赖氏综合征的特征。临床表现酷似败血症，但反复血培养均阴性，要怀疑变应性亚败血症。体内有结核病灶，伴有关节炎者，应考虑结核性风湿病。（Pomcet病）中老年人半夜发生单个足趾肿痛，要想到痛风。 反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。 触不清脉搏或血压测不到时，要检查是否为无脉病，不可冒认为休克。周期性发冷、发热、出汗，间歇期精神尚好，常提示疟疾。 有与羊、猪密切接触的发热患者，要想到布氏杆菌病。,.,109,对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能；眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞；突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离；皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能；对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能；心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能；夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能；,.,110,高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；,.,111,突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象；不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错；任何你