药物性肝炎PPT课件

药物性肝炎的治疗,肝胆内科：秦建增,1,药物肝的定义,药物性肝炎是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害。药物性肝炎占所有药物不良反应的10-15%，目前至少有600多种药物可引起药物肝。,2,引起药物性肝炎的种类,1.抗生素类，如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、竹桃霉素、新生霉素、氯霉素、氯林可霉素、新生霉素、红霉素、螺旋霉素、四环素类等等。2.解热镇痛药物：阿司匹林、保泰松、扑热息痛、水杨酸类、消炎痛等。3.抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。4.抗抑郁药物：阿米替林。5.抗癫痫药物：丙戊酸钠。,3,6.镇静药：苯巴比妥等。7.抗甲亢药物：他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶等。8.抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素、环磷酰胺等。 9.降糖药物：优降糖、拜糖平等。10.心血管用药：异搏定、安搏律定等。11.中药包括青黛、川楝子、山豆根、山慈姑等。,4,发病机制,药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用，与剂量有关，可以预知。分为直接肝损型及间接肝损型（细胞毒型、胆汁淤积型）。机体对药物的过敏反应或对药物特异质反应，对药物本身或生成的中间代谢产物的过敏反应。分为过敏反应及特异性代谢。,5,临床类型,肝炎型：急性、慢性肝内淤胆型过敏型,6,临床表现,肝炎型：临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶升高(正常230倍)，ALP和白蛋白受影响较小。高胆红素血症和凝血酶原时间处长与肝损严重度相关。病情较轻者，停药后短期能恢复(数周至数月)，重者发生肝功能衰竭，出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病，常发生死亡。,7,胆汁淤积型，其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻相似，有发热、黄疸、搔痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶较度升高、ALP明显升高(210倍)，结合胆红素明显升高(34500mol/L)，GGT及胆固醇升高。,8,过敏反应型，常有发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中度升高，药物接触史常较短(4周以内)。,9,药物肝的特点,有使用可疑药物史，且给药到发病多数在1周到3个月。药物治疗停止后肝脏异常消失，常常数周内可完全恢复。如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超过50%以上，则对诊断非常有意义。偶然再次给予损伤药物引起肝脏异常的复发。但不可故意重新给予可疑损伤药物，非常危险。多伴有GGT升高。,10,药物肝严重的相关因素,药物本身，临床常见引起严重肝损害的药物有抗结核药及化疗药（特别是淋巴瘤化疗）。原有肝脏基础HBsAg阳性。,11,并乙肝抗痨治疗的肝损害明显高于单纯肺结核,单纯肺结核抗痨治疗肝脏受损率5.1。肺结核并乙肝抗痨治疗肝脏受损率49.0。两者比较P0.01。 摘自徐风等，中华结核和呼吸杂志1995年，18（4）：212-214,12,HBV-DNA阳性行抗结核肝脏受损率高,HBV-DNA103 cop/L的乙肝患者抗结核肝功能受损率高达81.8 % 。以上各组之间比较P0.05。 摘自陈斯沧等，中华防痨杂志2001年，23（1）：30-32,14,我院收治药物性肝炎情况,1995年至2003年共收治81例。HBsAg阳性者占48%。重型肝炎中HBsAg阳性者占64%。HBsAg阳性组与阴性组比较PTA有统计学差异。用药前肝功基本正常。大多数是抗结核及化疗药,15,乙肝增加药物肝损害的机理,肝脏基础功能下降，解毒功能下降，增加抗痨药物的肝毒性。部分化疗药由于抑制免疫可诱发病毒大量复制。,16,肺结核合并乙型肝炎的治疗原则,密切监测肝功能。尽早抗病毒治疗。积极护肝治疗。适当调整抗结核治疗方案。,17,监测,肝功能：每两周一次，ALT80U/L建议每周查一次。凝血功能HBV-DNA定量,18,治疗方案,根据肝功能（胆红素、PTA、白蛋白、转氨酶）、HBV-DNA、肺结核情况制定方案护肝抗病毒抗结核,19,抗病毒治疗,HBV-DNA(+)均应使用。不主张使用干扰素。尽量使用快速起效的口服核苷类药物如恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。最好在抗结核治疗前1-2个月使用。,20,抗病毒药,恩替卡韦：起效快，价格贵，耐药率极低。拉米夫定：起效快，安全，价格便宜，但耐药率高。替比夫定：起效快，安全，价格中等，e抗原转换率稍高，耐药率中等。阿德福韦：起效慢，价格便宜，耐药率低与其他药物无交叉耐药，不作为主要用药，但可作为其他药物耐药后的替代用药。,21,护肝治疗,肝功异常时使用多烯磷脂胆碱甘草酸制剂（有效率76.7%，其他护肝药46.7%）还原型谷胱甘肽,22,抗结核药物的选择,在保证抗结核疗效的情况下选用肝损害小的药物。在抗病毒及护肝情况下仍出现肝损害时及时调整方案或停止治疗。,23,抗结核药物的选择原则,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等一线抗痨药在出现反复肝功异常时可适当调整。氨基糖甙类药物、乙胺丁醇、链霉素及氧氟沙星可以考虑使用。可用利福喷丁替代利福平，乙胺丁醇替代吡嗪酰胺，力克肺疾替代异烟肼。,24,抗结核方案的选择,对轻度结核病可选用对肝影响较小的药物,如INH、EMB 及SM ，不必冒险再发生肝损害。对中度结核病可选用不含RFP 的药物治疗。因为RFP 毒性较大，相对禁忌证较多，RFP 与INH 联用可明显增强肝毒性，另外尽量避免用吡嗪酰胺。对重度结核病可试用含利福喷丁的联合药物治疗，因为它比利福平的毒性低，用药次数少。,25,抗结核方案的选择,具有明显的肝损害因素及严重肝损害者,可选用对肝脏无明显影响或影响小的药物,如EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾(或力克肺疾) 及奥格门汀。减少药物剂量取按体重计算的治疗量低限或间歇用药。,26,抗结核药的停药原则,（1）AL T 2 ULN 而 3 ULN ,有肝损害的症状或肝损害促发因素(嗜酒、肝病等) 应停药。（2）肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应停药。（3）AL T 3 ULN、AL P 1. 5 ULN 及TB 2 ULN 时停药。,27,伴肝损害特殊情况下的抗结核,对结核病变广泛、组织破坏严重、中毒症状明显、痰菌阳性、血行播散型结核、结核性脑膜炎或结核性心包炎者，可选用乙胺丁醇(EM 、链霉素( SM) 及氧氟沙星(OFX) 治疗。对结核性脑膜炎可鞘内注射INH (或阿米卡星) 及地塞米松。,28,病例1,梁，男，27岁，因“反复疲乏4月，再发并纳差、恶心2周”收入院。有HBsAg(+)史2年。 入院后查肝功：ALT309U/L，AST689U/L。两对半： HBsAg(+)， HBeAg(+)， Anti-HBc(+)。HBV-DNA7.62106 。胸片：右上肺及右下肺侵润性肺结核。 诊断：1.慢乙肝（中度），2.肺结核。,29,入院后给予拉米夫定0.1 qd抗病毒及甘利欣等护肝治疗，1月后复查肝功： ALT33U/L，AST30U/L，HBV-DNA1.0103 。 第2个月到胸科医院治疗肺结核，同时继续服用拉米夫定，期间复查肝功： ALT30-47U/L，AST29-42U/L， 多次查HBV-DNA1.0103 。顺利完成抗肺结核治疗。,30,例2,郑，男，42岁，因“抗结核治疗4月后疲乏、纳差、尿黄1月，加重10余天”收入院。5年发现HBsAg(+)，间断有肝功轻度异常。入院后肝功：TB121.3umol/L，DB89umol/L，ALB30g/L，ALT3258U/L，AST1703U/L。PTA25.1%。两对半： HBsAg(+)， HBeAg(-)， HBeAb(-)， Anti-HBc(+)。HBV-DNA2.19108 。,31,诊断：1.慢重肝（乙型），2.药物性肝炎，3.肺结核。入院后给予大剂量甘利欣、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽等护肝治疗。同时给予拉米夫定0.1 qd抗病毒治疗。,32,2周后查肝功：TB499.3umol/L，DB248.3umol/L，ALB35g/L，ALT236U/