血液透析充分性PPT课件

血液透析充分性指南解读,赵久阳大连医科大学附属二院 肾内科,1,主要内容,透析充分性的定义及标准,影响透析充分的因素及处理方法,透析充分的评估方法及指标,1,2,3,4,水分的充分清除,2,1990-2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010 (预计),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,3,血液透析充分性定义,广义 患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义 透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（ spKt/V ） ，平衡Kt/V （ eKt/V ）和每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）和尿素下降率（URR）。,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,4,从最初的维持生命 最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 保持病人较高的生活质量,血液透析充分性定义,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,5,血液透析充分性定义,充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。,国内目前尚无 统一的定义，多倾向于参考以下几方面：,6,血透充分性测定的重要性, 我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分( NKF-K/DOQI ) 透析剂量与病人存活率显著相关,7,透析充分性,病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性的目标,8,血液透析充分性的标准 1, 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重) 血压得到良好控制(140/90mmHg) 全身营养状况良好，贫血得到改善,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,9,血液透析充分性的标准 2, 无明显的钙、磷代谢紊乱 心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少 充分纠正代谢性酸中毒 病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量提高,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,10,透析充分性的定义及标准,影响透析充分的因素及处理方法,透析充分的评估方法及指标,1,2,3,4,水分的充分清除,11,溶质清除充分性的评估指标, 溶质的血浓度 小分子溶质： 尿素氮、肌酐 中大分子溶质： 2-微球蛋白 尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。,临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标。,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,12,血透充分性测定方法的要求,方法的相对准确性；所提供信息的全面性；透析单位是否能正确采集血样、记录关于透析信息等； 记录、输入及处理数据的时间。,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,13,血透充分性测定方法,尿素清除率测定血液侧UKM法 Kt/V自然对数公式尿素下降率(URR)透析液侧透析液收集法在线电导测定法2微球蛋白下降率,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,14,尿素清除率测定方法, 尿素动力学模型（UKM） 尿素清除分数(Kt/V) 尿素下降比率（URR）,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,15,尿素动力学模型（UKM）,对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。,是目前最准确和全面的方法,需要准确的测定下述参数： 每周透析次的患者，需要测定本周第次透析治疗前和透析后的，以及本周第 次透析前的 本周第一次透析前和透析后的体重 准确治疗时间本周第一次透析的准确透析治疗分钟数 在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率,16,正规通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积。第一个公式计算透析末的容积（）；另一个公式计算次透析间期的尿素生成率（）。计算软件重复这些公式，直到找到同时满足两个等式的唯一的和值,尿素动力学模型（UKM）,血液透析工作人员通过正规计算，可以找到达到预计的不同治疗时间和血液流速的组合方案,17,UKM优缺点,优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量的错误考虑残肾功能等缺点：计算复杂，需要计算软件辅助,18,Kt/V和URR与透析充分性, 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,19,Kt/V分类,1.单室Kt/V（ spKt/V ） 2.平衡Kt/V （ eKt/V ）3.每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）,spKt/V因计算相对简单而应用广泛,20,Kt/V自然对数公式,spKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg),21,Kt/V自然对数公式,优点： UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点：不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR不能评估儿童患者,22,平衡Kt/V （ eKt/V ）,可消除尿素反弹的影响，值比spKt/V小，但要更精确。计算方法： 1.透析结束后30分钟取血样测定，并应用spKt/V公式计算eKt/V值 2.公式推算 动-静脉通路： eKt/V= spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03 静-静脉通路：eKt/V= spKt/V-0.47(spKt/V)/T+0.02,23,每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）,不同透析频度的患者所需要的Kt/V值不同，对于透析频度低的患者，其每次透析的Kt/V目标值应提高，反之亦然。,stdKt/V=168(1-e-eKt/V)/T(1-e-eKt/V)/(eKt/V)+168/(NT)-1,eKt/V=平衡Kt/V，N=每周透析次数，T=透析时间（小时）,24,URR的计算公式,URR = 100( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度,25,尿素下降率（URR）测定评价,优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点： 不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能,26,透析液收集法,优点：最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会缺点：透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准7的误差将导致误差为,27,在线电导测定法,原理：优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血缺点：存在个体差异,尿素,跨膜转运的特征及清除率,Na+,基本一致,透析液电导度改变,28,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MGPre2MG,29,美国推荐的Kt/V和URR值,30,欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值,对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为： 尿素eKt/V1.40（spKt/V1.4）不推荐应用每周两次的透析治疗方案,31,加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值,Kt/V 1.3作为最低目标每周透析3次，每6-8周监测1次上述指标。,32,最低要求URR达到65，spKt/V达到1.2目标值URR 70%，spKt/V 1.4,国内推荐的Kt/V及URR值,33,不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,Kru 3ml/min/1.73m2,34,不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求,透析次数（次/周） Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,35,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）,36,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,37,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P11.5mmm2； 当低水负荷时， IVCD 8 mmm2 。,Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74,68,Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6,透析前后IVCD的变化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2,69,持续血容量监测,超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化，是利用血液的光学特性来监测血容量的无创性方法。通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。,Semin Dial,2004,17:37-43,Blood Purif,2004,22：55-59,70,超声稀释法透析中监测,71,同位素测定法,应用示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。,Kidney international,1996,49:25,72,血浆标志物测定法,近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)和其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超负荷。,Am J Nephrol,2001,21:112-119,73,BCM: 生物阻抗光谱,BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS)在50个不同的频率测量- 多频 (MF)在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。,74,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,75,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液,76,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线, 减少透析相关性低