透析单的相应参数PPT课件

透析单相应参数,洛阳市第八人民医院主治医师 王娜 整理,1,透析模式干体重透析器抗凝剂透析液,2,透析模式,血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血液灌流(HP),3,血液透析的定义,它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,4,血液透析的适应症,慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭药物或者毒物中毒严重的水电解质及酸碱平衡紊乱其他：严重高热，低体温等,5,慢性肾衰竭血液透析适应症,1.慢性肾衰竭（CRF）的血液透析适应症 一般在患者肌酐清除率（Ccr）降至10ml/min左右时即应开始血液透析。糖尿病患者宜适当提早，当其Ccr小于15ml/min时开始透析，其他参考指标为：1) 血尿素氮28.6mmol/L2) 血肌酐707.2umol/L3)高钾血症，血钾6.5 mmol/L4)代谢性酸中毒，二氧化碳结合力16.74 mmol/L5) 有明显水潴留体征（严重水肿，血压升高及充血性心力衰竭）6) 有明显厌食、恶心、呕吐等尿毒症表现,6,急性肾衰竭血液透析适应症,1) 基本同CRF2) 急性肾衰竭诊断确立，少尿或无尿2天以上，血肌酐442 umol/L，或存在高分解代谢（每日血尿素氮上升10 mmol/L以上，血肌酐上升177 umol/L以上或血钾上升1-2 mmol/L以上）。,7,血液透析相对禁忌症,1) 休克或收缩压低于80mm/Hg2) 有严重出血或出血倾向3) 严重心肺功能不全包括心律失常，心功能不全或冠心病4) 严重感染如败血症，或有血源性传染病5) 晚期肿瘤，极度衰弱或与医生不配合,8,血液滤过的定义,通过机器(泵)或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液(ultrafiltrate);同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液(substitute)，以达到血液净化的目的。,9,血液滤过的适应症,基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血液滤过优于血透。 常规血液透析易发生低血压顽固性高血压常规血液透析不能控制的体液过多和心衰严重的甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定，多脏器功能衰竭，病情危重,10,血液灌流的定义,血液灌流（hemoperfusion，HP）即血液吸附，是由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,11,血液灌流的适应症,急性药物或者毒物中毒尿毒症，尤其是顽固性瘙痒，难治性高血压重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭所致的肝性脑病，高胆红素血症脓毒症或者是系统性炎症综合征银屑病或者其他自身免疫性疾病其他:精神分裂，腺危象、肿瘤化疗等,12,血液灌流的禁忌症,对灌流器及相关材料过敏者,13,干体重的临床评估方法,症状：有无胸闷，呼吸困难，难以平卧，血压水平，水肿的出现体征：颈静脉怒张，肺部可闻及湿罗音，肝脾中大，下肢水肿，血压增高辅助检查：无浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、X线胸片心胸比0.5,14,临床评估法受主观因素影响较大，同时还受患者基础疾病、饮食营养状况，情绪、睡眠、饮食、排泄、季节等因素的影响，是较粗略的指标，需定期重新评价及调整。,干体重的临床评估法,15,超滤系数:,显示水的渗透性和一般分子的渗透性 .高通 = 高的超滤系数 +高的大分子的清除率 (一般指 SC 2-m 或菊粉清除率),100,50,0,清除率:,每分钟某一特定物质从血液中清除的ml数. 越小的物质清除率越高,灭菌方法:,透析器必须经过灭菌且无致热源.灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌和射线灭菌,血容量:,对透析器进行预冲时需要填充的液体容量,膜材料:,决定血液相容性, UF,清除率, 灭菌方法.,壁厚 /内径:,由选用的膜材料决定,m,影响清除率, UF, 血量,但不影响滤过系数!,膜面积:,透析器特性,16,透析膜分类膜材料,1. 原始纤维素膜-赛璐璐膜(Cellophane) -铜仿膜(Cuprophane) -血仿膜(Hemophane)2. 替代纤维素膜-醋酸膜(cellulose acetate,CA),合成膜,纤维素膜,聚丙烯腈膜 Polyacyonitrile聚砜膜 Polysulfone(FMC)聚碳酸脂膜 Polycarbonate(Gambro)聚甲基丙烯酸甲脂膜 Polymethyl methacrylate PMMA(Toray),17,大于8000 道尔顿的物质不能通过膜孔。小分子物质例如尿素和肌酐可以自由通过。膜孔相对较小，导致相对较低的超滤系数 (通常 0.6.膜孔相对较大，所以超滤系数通常 20 ml/h.mmHg,18,灭菌方法,有效的灭菌方法ETO灭菌(环氧乙烷灭菌)Gamma 射线灭菌蒸汽 - 高压釜 - 在线流动蒸汽灭菌,说明,评价,有毒气体 有残余气体 适合于所有材料 高能量照射 材料特性可能改变 (e.g. 颜色) 不适合于所有材料 自然，有长期经验的一种方法 只适用于对热稳定的材料 费森尤斯聚砜膜独特的在线流动 蒸汽灭菌 ,超敏反应 副产品会产生毒副作用 无毒副作用, 无副产品 无需冲洗,只需填充,透析器特性,19,血液相容性包括血液-材料相互作用的各个方面,血浆免疫系统的激活 (补体激活),血小板形成 (凝血系统的激活）,内毒素截流,细胞免疫系统的激活 (血细胞激活),缓激肽系统的激活,其它,血液相容性,20,血液净化的抗凝治疗,21,抗凝治疗的工作流程,22,检测指标,凝血指标的检测指标,上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病,凝血状态的评估,23,一、出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病严重创作或外科手术24小时内,凝血状态的评估,24,二、血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循环血容量不足、低血压长期卧床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过多合并严重的创伤、外科手术、急性感染,凝血状态的评估,25,理想抗凝剂应具备的特点：,抗血栓形成作用较强出血危险性较小抗凝作用最好只局限于透析器中药物监测简便易行长期使用无全身不良反应使用过量应有相应的拮抗药物,抗凝剂的选择,26,HD、HDF、HF： 首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h,普通肝素,低分子肝素,枸橼酸钠,无抗凝剂,血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器,一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv,4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L,抗凝剂的剂量,27,肝素易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能,低分子肝素不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小,28,抗凝剂的禁忌征,1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。,29,肝素或低分子肝素使用禁忌,抗凝剂的种类,患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。合并明显出血性疾病有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶活性50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝素。,30,无肝素透析,适应症：1、活动性出血： 颅内出血 、消化道出血、 近期手术以及肾移植患者2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人：心包炎、 凝血功能障碍等,31,包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓 塞性疾病常见原因：1）患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂2）透析过程中抗凝剂量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物,抗凝不足引起的并发症,抗凝治疗的并发症,32,预防及处理1）合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强NS的冲洗。2）血液净化前充分评估患者的凝血状态，确立个体化抗凝治疗方案3）有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性4）发生滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。,抗凝不足引起的并发症,抗凝治疗的并发症,33,常见原因：1）抗凝剂剂量过大2）合并出血性疾病预防与处理1）血液净化前充分评估患者的凝血状态2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗凝治疗方案3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗,出血,抗凝治疗的并发症,34,Clinical ClassDialysate Chemistry,典型碳酸透析液的化学成分,Na(mmol) 135-145 140K+ 0-4.0 2.5Ca2+ 1.25-1.75 1.5Mg2+ 0.5-1.0 0.5Cl- 100-124 106Ac- 0-4 4HCO3- 30-38PH 7.1-7.3PCO2(Kpa) 5.3-13.3,35,Clinical ClassDialysate