呼吸困难诊断程序-曾军ppt课件

呼吸困难的处理流程,1,广州医科大学广州第一人民医院曾 军,呼吸困难流行病学,2,呼吸困难的中文表述,3,呼吸困难定义-教科书,4,美国ATS定义,5,主观体验：呼吸不适强度、性质不同,我国专家共识定义,6,呼吸困难分类,7,病程急性呼吸困难：时间3周,呼吸困难病因分析,8,肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难,呼吸困难病因分析,9,呼吸泵功能减退重度过度充气神经肌肉疾病肥胖胸腔积液气胸脊髓灰质炎,呼吸驱动增加心输出量减少有效HB减少低氧血症肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加,无效通气肺毛细血管毁损肺大血管阻塞,心理异常因素焦虑躯体化障碍抑郁诈病,通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤肺间质纤维化脊柱畸形淋巴管性肿瘤肥胖中枢及外周气流受限胸膜增厚胸廓畸形气管或喉头水肿或狭窄,呼吸困难的描述与机制,10,呼吸困难严重程度评估,11,呼吸困难的发病机制,12,呼吸肌神经冲动,通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加,呼吸困难,大脑边缘系统感觉运动皮质区,感觉中枢,外周感受器（化学/迷走神经C纤维）,呼吸困难的处理思路,13,呼吸困难,详细询问病史症状感受相应的检查初步何系统疾病,急性,慢性,生命体征是否稳定症状是否进行性加重,ABC,相应处理,通过综合问卷或疾病特异性问卷,症状的影响和负担,长期治疗和管理,病因判断准确处理恰当,呼吸困难减轻,原因不明,多学科会诊,呼吸困难鉴别原则,14,呼吸困难鉴别诊断,15,呼吸困难,急性,慢性,发作性,急性左心衰肺血栓栓塞,慢性呼吸疾病COPD,哮喘,病因清楚基础疾病加重,原有疾病恶化恶化的原因是否合并新的疾病,病因未明新发的呼吸困难,尽快明确潜在疾病,呼吸困难原因鉴别步骤,16,临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征,可能的病因,进行针对性检查,血常规血气分析SaO2胸片EKG超声影像,肺功能支气管舒张/激发心肺运动试验D-二聚体NT-proBNP焦虑和抑郁状态评估等,17,常见的不明原因的呼吸困难疾病,急性冠脉综合征COPD哮喘肺炎肺动脉栓塞ADCHF,住院时间LOS并发症死亡率,18,ADCHF肺动脉高压左室肥厚肾功能衰竭急性冠脉综合征房性心律失常脓毒症肺癌,NT-proBNP BNP,美国急诊内科医师学院临床策略,BNP100pg/dl或NT-proBNP500pg/dl或NT-proBNP1000pg/d诊断ADCHF,灰色地带,NT-proBNP 或BNP在呼吸困难鉴别上的应用,19,急性呼吸困难患者,进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况进行重点体检根据患者情况做相应检查如血常规、血气、SaO2、X线胸片EKG、UCG重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史,20,病情紧急生命体征不稳定,建立静脉通路吸氧生命体征监测给予初步治疗,收住院进一步诊治,病情紧急生命体征稳定,生命体征监测给予初步治疗,症状或生命体征恶化,病情不紧急生命体征稳定,详细询问病史详细物理体检门诊治疗调整治疗药物,症状改善,建立静脉通路吸氧,需要立即处理的致命性呼吸困难,21,22,需要立即处理的致命性呼吸困难,23,需要立即处理的致命性呼吸困难,急诊呼吸困难处理流程,24,25,急诊呼吸困难处理流程,急性呼吸困难常见疾病,26,急性呼吸困难常见疾病,27,ARDS柏林定义,28,时间,已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在1周内,胸部影像,双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解释,肺水肿,呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿,氧合,轻度,中度,重度,200PaO2/FiO2300PEEP或 CAPA5cmH2O,100PaO2/FiO2200PEEP5cmH2O,PaO2/FiO2100PEEP5cmH2O,ARDS定义TSAK FORCE. JAMA 2012,肺保护策略,N-M阻滞剂,根据食道压调节PEEP,体外膜氧合,液体限制,高PEEP,激素,俯卧位,高频通气,表面活性物质,脂质体前列腺素E1,抗氧化剂,NO,2受体激动剂,-3脂肪酸,GM-CSF,APC,降低死亡率,未降低死亡率,通气时间缩短,改善氧合,肺动脉导管导向,Matthay MA et al. J Clin Invest.2012:2731,ARDS的治疗选择,30,ECMO,ECCO2-R,HFO,俯卧位,轻度ARDS,神经肌肉阻滞剂,高PEEP,低至中PEEP,低潮气通气,中度ARDS,重度ARDS,无创通气,300,250,200,150,100,50,干预强度增加,PaO2/FiO2,肺损伤的严重程度,Ferguson ND et a. Intensive Care Med. 2012,Ferguson ND et al. Intensive Care Med. 2012,DOI 10.1007/s00134-012-2682-1,急性呼吸困难常见疾病,31,32,王XX，女，75岁活动性胸闷、气促1周入院。2013/09/02院外EKG 窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常既往高血压入院：Bp 115/65 P 113/min RR23初步诊断：胸闷查因：COPD 肺癌 气道阻塞 心功能不全等入院EKG SIQIIITIII肺CTA 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞治疗：依诺肝素0.4ml 皮下注射+华法林3mgqd,病例介绍,33,D-dimer 3374 ug/L（,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,41,肌钙蛋白,时间,右室扩大右室负荷肺动脉高压心肌牵张,NT-pro-BNP,早,右室重构肺动脉高压严重程度预后判断,急性肺动脉高压,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,42,BNP的变化,左室疾病的诊断和预后的判断,右室负荷右室扩大,急性肺动脉栓塞PE,30d的死亡率 OR 7.6,预后,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,43,急性肺动脉栓塞,Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157,44,右室功能异常的评分标准,标准 RV扩张 1分RV/LV舒张末期直径1RV舒张末期直径30mm,评分111,正常（0分）轻度（1分）,中度（2分）重度（3分）,Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157,45,80,55,38,sPAP（mmHg）,1900,1500,210,180,275,410,NT-proBNP（pg/ml）,6MWT, Iloprost治疗前 Iloprost治疗3d后 Iloprost治疗3周后,PE治疗后BNP的变化,Idre