住院医师培训(肾功能状态的评价)-赵洪雯PPT课件

泌尿系统解剖和结构特点,肾脏微细结构,肾单位（Nephron）肾小体肾小球肾小囊肾小球旁器肾小管集合管,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小管,集合管,肾小囊,肾小球及其滤过膜,窗孔/窗孔膜,基膜,足细胞足突裂孔膜,肾脏的生理功能,肾脏的生理功能,滤过膜,肾小球滤过功能,滤过排出代谢产物成分：尿素氮、肌酐等,肾小球滤过膜结构和功能,排泄含氮代谢废物,有效滤过压 =（PGC + BC ）-（ PBC + GC ） 促进滤出的力量 抑制滤出的力量,肾小球滤过功能-有效滤过压的形成,包曼囊,PGC：毛细血管内静水压 GC:毛细血管内胶体渗透压 PBC:包曼囊内静水压 BC:包曼囊内胶体渗透压,肾小管重吸收和再分泌功能,维持水、电解质和酸碱平衡,近端肾小管：重吸收：Na、Cl-、HCO3-、葡萄糖、氨基酸等分 泌：H远端肾小管及集合管：重吸收：HCO3-、 Na同时排K等分 泌：H、NH4+,肾的内分泌功能,血管活性物质：作用于全身或肾脏局部，参与全身或局部肾血流调节和水盐代谢肾素-血管紧张素系统（RAS） 高血压非血管活性物质：作用于肾外组织器官，参与全身或局部生理功能促红细胞生成素 贫血活性维生素D3 低钙抽搐降解某些激素：如胰岛素、胃泌素等,主要内容,肾脏解剖和生理功能肾功能的检查与评价药物与肾功能,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,肾脏清除率：肾小球滤过功能血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC）检测值正常，是否一定说明肾功能正常？内生肌酐清除率(Ccr)：粗略估计双肾总功能肾功能显像(ECT)准确测定肾小球滤过率（GFR）可得到分侧肾功能活体肾移植供体必须检查项目,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,血清尿素氮（BUN）最早作为评价GFR指标，内源性标记物正常情况下，BUN主要经肾小球滤过而从尿中排出，肾小管分泌很少，部分被肾小管重吸收，清除率较GFR略低肾小球滤过功能下降时，BUN升高影响因素多：高蛋白饮食、消化道出血、发热、感染、大面积烧伤、创伤、尿路梗阻、严重水肿等时增高,不单独用BUN判断GFR,血清肌酐(SCr)最早作为评估GFR的指标之一内生性肌酐（肌酸代谢产物）+外源性肌酐（饮食中的骨骼肌）主要由肾小球滤过排出体外，肾小管重吸收和分泌很少，在外源性摄入稳定情况下，血中浓度取决于GFRGFR下降大于50%时，SCr开始升高SCr敏感度较BUN好，但并非早期诊断指标,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,血清肌酐（SCr）SCr敏感度较BUN好，但并非早期诊断指标SCr水平受年龄、性别、肌肉活动、饮食中肉类摄入量等影响SCr除经肾小球滤出外，有小部分自肾小管分泌，分泌量随肾功能的减退而增加，严重CKD者经肾小管分泌的可达SCr清除的40%CKD患者SCr还可因胃肠道细菌过度繁殖而降解，通过肾外排泄SCr并非是评估GFR的准确指标,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,血清胱抑素C（CysC）CysC是新的检测肾功能的内源性标记物生理情况下， CysC产生比较恒定，不受年龄、性别、活动、肌肉量和饮食等因素影响作为检测GFR的优点分子量小，带正电荷，能够从肾小球自由滤过，在近曲小管几乎完全重吸收，重吸收后被完全分解代谢，不再返回血液循环肾脏是清除CysC唯一器官，肾小管也不分泌，血清CysC浓度主要由GFR决定CysC与GFR有良好的相关性，灵敏度高肾功能轻度受损，SCr无升高时血清CysC水平已升高,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,血清胱抑素C（CysC）CysC也受一些因素影响大剂量糖皮质激素： CysC增高甲亢时：CysC增高，随治疗TSH恢复正常，CysC也恢复甲减时：CysC降低,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,内生肌酐清除率（Ccr)24h留尿法计算GFR：测定前3d低蛋白饮食，禁食肉类，避免剧烈运动，以排除外源性干扰。准确留取24h尿，测定尿肌酐，同时测定SCr经标准体表面积矫正，正常人Ccr： 80-120ml/min1.73m2(人体表面积（m2）=72.64x体重0.425x身高0.725),肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,Ccr=尿肌酐(mol/L)x尿量(ml/min)/SCr (mol/L),影响Ccr检测准确性的因素,尿液收集不准确检查尿量预期的尿肌酐男性：20-25mg/(kgd) 女性：15-20 mg/(kgd)对于某一个体，尿肌酐通常是稳定的,抑制肾小管分泌肌酐的药物 甲氧苄啶 阿米洛利 西咪替丁 螺内酯 丙磺舒 氨苄蝶啶,干扰肌酐监测的药物/内源性物质Jaff反应： 酶法： 肌酐:头孢西丁 肌酐:氟胞嘧啶 葡萄糖 脯氨酸 酮类 血红蛋白 肌酐:胆红素 肌酐:安乃近 血红蛋白 -甲基多巴 酚磺乙胺,摄 食 肉 类,肌酐产生减少 肌肉量少 截肢者 体型瘦小的妇女肌肉消耗性疾病营养不良,公式法计算GFR（eGFR）Cockcroft-Gault公式：最经典的公式C-G公式是Cockcroft和Gault通过对年龄18-92岁249例成人，SCr为87.5-165.2mol/L，以留取24h尿计算出Ccr作为标准得出的回归方程公式C-G计算得到的Ccr能比较准确反映GFR，并可用于12岁以上的儿童但此公式源自对多数肾功能正常者的研究，故在肾功能不全患者中应用可能会有一定偏差，有学者认为可能高估GFR适合：肾功能正常者；计算GFR调整药物用量。不适合：CKD患者,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,男性Ccr(ml/min)=140-年龄x体重(kg)/SCr(mg/dl)x72 女性Ccr(ml/min)= x0.85,公式法计算GFR（eGFR）MDRD公式：更为准确评估GFR的公式，肾脏病膳食改良试验（Modification of Diat in Renal Disease）以慢性肾脏病者为基础的公式，在中晚期肾衰竭患者中也有较高的准确性，在肾功能正常者中未做验证源自白人，不能确定是否适合所有人种以成人为研究对象，用于儿童可能有一定偏差适合：18-70岁，CKD患者。不适合：维持性透析者；ARF者,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,男性GFR(ml/min)=186xSCr(mg/dl)-1.154x年龄-0.203 女性者：x0.742,公式法计算GFR（eGFR）Schwatz公式：,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,新生儿：GFR=0.33x身高(cm)/SCr(mg/dl) 1岁： GFR=0.45x身高(cm)/SCr(mg/dl) 1-13岁：GFR=0.55x身高(cm)/SCr(mg/dl) 13-18岁（含13岁）： 男性：GFR=0.65x身高(cm)/SCr(mg/dl) 女性：GFR=0.55x身高(cm)/SCr(mg/dl),适合18岁以下儿童,放射性核素检测GFR(ECT)将放射性核素标记物注入人体，体外检测核素的放射性，测定GFR可以同时评价分肾及总肾功能重复性好，无需采集血尿标本对某些患者存在限制，如孕妇、儿童价格相对较贵,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,菊糖清除率是测定GFR最准确的方法人体本身不产生菊糖，外源性静脉注入人体，不被人体分解，以原形从肾小球滤出，不被肾小管分泌和重吸收GFR正常值：男性127ml/min，女性118ml/min，随年龄增长GFR逐渐下降，50-60岁时85-105ml/min,肾功能的检查与评价-肾小球滤过功能,肾功能的检查与评价-GFR的生理变化,正常人，从40岁开始，每10年GFR下降约10ml/min,GFR每天午后时间较午夜时间高10%高蛋白饮食或静脉输注氨基酸后GFR增高进食肉类食物1h之内，GFR增高运动后GFR一过性降低妊娠早期（3个月内），GFR增高50%，分娩后迅速恢复正常,肾功能的检查与评价-GFR的生理变化,导致GFR下降的因素小结,肾脏疾病系膜细胞收缩，肾小球滤过面积减少病变造成肾小球毁损，滤过面积减少毛细血管内净水压降低肾小球血流灌注不足，肾动脉压力降低入球小动脉收缩，阻力增加出球小动脉舒张，阻力减少包曼囊内压增高：尿路梗阻毛细血管内胶体渗透压上升血浆胶体渗透压增高肾血流量减少，肾小球内水分滤出后胶渗透压上升过快,肾功能的检查与评价-肾小管功能检查,近端肾小管功能检查尿糖定量及肾小管最大重吸收量（TmG）血糖自肾小球滤过后全部在近端肾小管主动重吸收正常TmG：34018.2mg/min肾性糖尿：近端肾小管重吸收糖的功能下降，TmG降低，即使血糖和糖耐量正常，仍出现尿糖阳性N乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）位于近端肾小管的溶酶体系统，主要参与糖蛋白的分解代谢血清中的NAG不能从肾小球滤过，因此尿中的NAG活性增强，提示NAG来源于肾小管，反映肾小管细胞损伤当尿中的NAG异常变化时，临床应高度警惕肾脏病变或肾毒性损害，可用于监测药物的肾毒性，早期干预防止肾功能的恶化动态观察NAG可以判断预后，持续居高不下提示预后不良,肾功能的检查与评价-肾小管功能检查,近端肾小管功能检查尿视黄醇结合蛋白尿溶菌酶尿氨基酸尿2-微球蛋白（2-MG）在人体血清中恒定，平均1.8mg/L,在肾小球滤过，几乎全部在近端肾小管重吸收，在局部代谢。尿中排泌量极低肾小管损害，尿中2-MG增高,肾功能的检查与评价-肾小管功能检查,远端肾小管功能检查尿比重测定不一定能客观反映肾脏对尿液的浓缩稀释功能蛋白质、葡萄糖、造影剂、甘露醇、右旋糖酐、利尿剂和一些抗生素都可以影响尿比重测定尿渗量测定是目前公认的反映肾脏对尿液浓缩或稀释功能的最佳方法，反映肾小管功能与血浆渗量285（275-305）mOsm/kgH20为标准，高渗尿、低渗尿、等渗尿正常人尿渗量40-1400mOsm/kgH20禁饮水12h后尿渗量800-1000mOsm/kgH20，肾脏浓缩功能良好,肾功能的检查与评价-肾小管功能检查,远端肾小管功能检查尿浓缩试验正常：禁水18h，尿渗量900mOsm/kgH20；禁水12h，尿渗量 800mOsm/kgH20；禁水10h，尿渗量700mOsm/kgH20肾小管疾病或肾小球疾病肾脏浓缩功能障碍时，尿渗量下降尿稀释试验30min内饮水20ml/kg，每小时收集尿标本共3次，如在3h内排出饮水的50%，且其中一次尿渗量低于100，反映肾脏稀释功能良好近年已少用,肾功能的检查与评价-肾小管功能检查,肾小管酸化功能尿液酸碱度：5.0-7.0酸负荷试验（氯化铵负荷试验）一次口服氯化铵0.1g/kg，服药后2h，测定尿pH值正常：尿液pH值低于5.3若每次尿pH值均大于5.5，提示远端肾小管性酸中毒碱负荷试验正常原尿中HCO3-有85-90%由近端小管重吸收，10-15%由远端肾小管重吸收口服或静滴碳酸氢钠纠正血HCO3-至正常，测定并计算HCO3-排泄分数I型（远端）肾小管酸中毒：低于5%；型（近端）肾小管酸中毒：大于15%,肾功能的检查与评价-肾小管功能检查,其他指标滤过钠排泄分数（fractional excretion of sodium, FENa)测定肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分率ATN时，肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增加：大于2肾前性少尿，滤过钠减少，肾小管重吸收增加：小于1肾衰竭指数（renal failure index，RFI）ATN：RFI大于1；肾前性氮质血症：RFI小于1,FENa(%)=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）x100,RFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）,主要内容,肾脏解剖和生理功能肾功能的检查与评价药物与肾功能,急性肾衰竭（ARF）-定义和流行病学,流行病学住院患者ARF比例增高老年患者比例增加医院获得性ARF发生率增高病因谱受年代和地区差别大不同年龄组ARF病因不同：大于60岁者重症感染、肾毒性药物和手术为主；低于60岁者肾脏病为主不同地区ARF病因不同：地区差异大药物性ARF发生率高（11.9-39.4%）：滥用抗菌素；大剂量化疗药；ACEI和ARB；非甾体类消炎药近年因抗感染治疗的疗效提高，感染所致的ARF比例下降。,临床诊断为ARF：SCr绝对值增加26.4mol/L，或SCr上升至基础值的150-200%,肾功能不全病因和结果分析,急性肾衰竭（ARF）-肾前性ARF,有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质的结构并无异常变化；在肾脏血供恢复后GFR迅速恢复正常。如果导致肾脏灌注不足的因素持续不缓解，肾前性ARF会进展为肾性ARF,急性肾衰竭（ARF）-肾前性ARF诊治思路,需要注意的一些特殊情况老年患者肾血管和小动脉疾病，如高血压肾小动脉硬化，糖尿病肾病肾脏自身调节机制受损：NSAIDsACEI或ARB：尤其是在双肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄，服药后可减低GFR的30%,急性肾衰竭（ARF）-肾前性ARF诊治思路,急性肾衰竭（ARF）-肾性ARF,肾小球疾病和肾脏微血管疾病急进性肾炎、急性肾炎综合征、系统性微血管炎、移植肾排斥反应、放射性肾病血管痉挛：恶性高血压、先兆子痫、硬皮病、高钙血症、药物、造影剂其他：溶血尿毒综合征、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、DIC肾血管性疾病肾动脉：血栓形成、动脉粥样硬化栓子、血栓栓塞、主动脉分层、大动脉炎肾静脉：血栓形成、静脉受压,缺血和中毒性ATN肾脏灌注不足，导致肾缺血外源性毒素：抗生素（氨基糖苷类、两性霉素B、阿昔洛韦、西多福韦、膦甲酸、利福平等）、抗肿瘤药（顺铂、丝裂霉素、异环磷酰胺、甲氨蝶呤等）、造影剂、中毒草药：关木通、青木香、细辛、厚朴、广防己、朱砂莲、苍耳内源性毒素：肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链、尿酸、肿瘤溶解综合征急性间质性肾炎（AIN）过