哮喘篇

哮喘诊疗常识,主要内容,哮喘的定义及流行病学哮喘的诊断哮喘的治疗辅舒酮和万托林产品介绍,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,慢性炎症是哮喘的发病机制,哮喘的炎症变态反应性炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,感染性炎症临床表现：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,哮喘炎症不是感染性炎症，抗生素治疗无效！,哮喘的本质非细菌性炎症,哮喘需要长期治疗,哮喘是一种气道慢性炎症疾病，通过药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的哮喘控制达到哮喘控制需要一定的时间因此与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要长期用药控制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,在全球，中国的哮喘病死率最高,Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004. 59(5): 469-78.,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位患者会因哮喘死亡。,主要内容,哮喘的定义及流行病学哮喘的诊断哮喘的治疗辅舒酮和万托林产品介绍,哮喘诊断以症状为基础,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,典型哮喘特征,接触到诱发因素（感冒、花粉、运动、气候改变等）咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状呈反复发作性部分患者表现为夜间发作肺部可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音平喘药物治疗有效(如吸入万托林气雾剂),Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,提示患者可能患有哮喘的问诊,有过反复发作的喘息吗？经常有夜间咳嗽吗？剧烈运动后会出现咳嗽或喘息发作吗？接触过敏原、刺激性或有害气体会有咳嗽或喘息发作吗？感冒后咳嗽会持续很长时间吗？用平喘药物能够明显缓解咳嗽、喘息或气促吗？,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,中国儿童（包括婴幼儿）哮喘确诊标准,符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年修订）.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.,哮喘相关肺功能检查项目,没有肺功能仪，如何下诊断？,若吸入2激动剂（如万托林）症状改善则支持哮喘诊断,肺功能检查,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009 ,基层医院的哮喘诊断现状,诊断设备缺乏或项目开展不完善有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大,韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20,哮喘诊断中不要忽略CVA慢性咳嗽常见病因及诊治,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2005,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA），占33（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,CVA诊断及治疗标准修订,中国咳嗽指南2009,CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效（可使用万托林试验性治疗）排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。,主要内容,哮喘的定义及流行病学哮喘的诊断哮喘的治疗辅舒酮和万托林产品介绍,GINA 2010 哮喘的治疗目标,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. , 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2010. ,主要用于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制,哮喘控制水平的分级,GINA 2010推荐所有哮喘患者按需使用速效2激动剂,治疗级别,Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2009 ,推荐所有哮喘患者按需使用短效2受体激动剂快速缓解哮喘症状，有效改善肺功能,单方吸入激素何时使用？,葛兰素史克呼吸领域领导者,万托林气雾剂介绍哮喘和COPD（含老慢支和肺气肿）患者，人手1支，常备无患,1.Hetzel MR,Clark British Medical Journal 1976;2:919.2.国家基本药物零售指导价格表（化学药品和生物制品部分） 3. M K Tandon.Chest 1980;77:429-31. 4.万托林气雾剂产品说明书,万托林气雾剂使用5分钟即可快速起效,分钟,0,10,20,30,40,50,60,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,平均FEV1增加百分比(%),44.6,47.4,51.5,48.4,48.4,n=5,起效迅速,Hetzel MR, Clark TJ. Comparison of intravenous and aerosol salbutamol. Br Med J. 1976. 2(6041): 919.,万托林较口服茶碱和特布他林更显著改善COPD患者肺功能,基线,30,60,120,180,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,*,*,*与安慰剂相比，P0.001*与安慰剂相比，P0.01n=17,治疗2小时后，吸入万托林30分钟后FEV1 （L）,万托林 90g/喷3喷茶碱400mg+特布他林5mg口服,时间（分钟）,*,疗效确切,Shim CS, Williams MH Jr. Bronchodilator response to oral aminophylline and terbutaline versus aerosol albuterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1983. 75(4): 697-701.,给药(喷),5,7,9,13,-10,-8,6,4,2,-4,-6,与基线相比，心率的变化(次/分钟),-2,0,8,10,万托林100ug/喷,NS,NS,NS,NS,NS,NS：无统计学差异,大剂量万托林气雾剂对心率无明显影响,11,安全性好,Tandon MK. Cardiopulmonary effects of fenoterol and salbutamol aerosols. Chest. 1980. 77(3): 429-31.,万托林治疗费用更符合中国国情,万托林HFA每喷0.12元，最大剂量0.96元/天，进入基药和社保目录，人人负担得起。,性价比好,万托林气雾剂产品说明书,博利康尼,爱全乐说明书万托林 ,博利康尼,爱全乐市场零售价国家基药目录2009版本,特布他林,异丙托溴铵,（元）,辅舒酮气雾剂介绍理想、高效、安全的吸入糖皮质激素,理想的吸入糖皮质激素,药物本身活性高肺部滞留时间长系统清除率高口服生物利用度低不良反应少,辅舒酮符合理想吸入糖皮质激素的各项特点,理想,Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol. 1998. 101(4 Pt 2): S434-9.,辅舒酮药物活性高独特先进的分子结构,F,局部抗炎活性更强,F,F,F,COSCH2,17巯基使辅舒酮在肝经过几乎完全首过代谢，转变成无活性的代谢产物。,CH3,16位上加入甲基减少对HPA轴的抑制作用，安全性高。,4,3,2,1,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol. 1998. 101(4 Pt 2): S434-9.,辅舒酮亲脂性高抗炎活性高,亲脂性被认为是一项重要理化指标：增加组织摄取和肺组织滞留更强糖皮质激素受体亲和力强化肺/全身系统分布,300倍,Galant SP, Lawrence M, Meltzer EO, Tomasko M, Baker KA, Kellerman DJ. Fluticasone propionate compared with theophylline for mild-to-moderate asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996. 77(2): 112-8.,辅舒酮肺部组织滞留时间长 作用时间长,氟替卡松,二丙酸倍氯米松,布地奈德,肤轻松,7654321,Galant SP, Lawrence M, Meltzer EO, Tomasko M, Baker KA, Kellerman DJ. Fluticasone propionate compared with theophylline for mild-to-moderate asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996. 77(2): 112-8.,1.Galant SP, Lawrence M, Meltzer EO, Tomasko M, Baker KA, Kellerman DJ. Fluticasone propionate compared with theophylline for mild-to-moderate asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996. 77(2): 112-8.2.王长征. 吸入性激素药代学和药效学. 实用医院临床杂志. 2007. (01): 16-18.,辅舒酮口服生物利用度低，系统清除率高，安全性高1,2,吸入型丙酸氟替卡松治疗轻-中度哮喘优于茶碱,10,20,30,40,50,60,70,茶碱 200mg/day,丙酸氟替卡松50g bid,患者不退出研究的可能性（%）,P0.008,80,90,100,丙酸氟替卡松100 g bid,n=353,61%,86%,79%,Galant SP, Lawrence M, Meltzer EO, Tomasko M, Baker KA, Kellerman DJ. Fluticasone propionate compared with theophylline for mild-to-moderate asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996. 77(2): 112-8.,辅舒酮与茶碱治疗轻-中度哮喘的疗效比较,随机双盲安慰剂对照平行分组研究研究终点：因治疗无效而退出研究的患者数,高效,辅舒酮显著改善患者肺功能优于白三烯调节剂孟鲁司特,86,87,88,89,90,91,92,孟鲁司特5mg bd,辅舒酮100ug bd,FEV1占预计值的平均,治疗后,治疗前,P=0.004,Garcia GML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Montelukast, compared with fluticasone, for control of asthma among 6- to 14-year-old patients with mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics. 2005. 116(2): 360-9.,辅舒酮显著改善哮喘患者肺功能，疗效优于双倍剂量的布地奈德,Barnes NC, Hallett C, Harris TA. Clinical experience with fluticasone propionate in asthma: a meta-analysis of efficacy and systemic activity compared with budesonide and beclomethasone dipropionate at half the microgram dose or less. Respir Med. 1998. 92(1): 95-104.,辅舒酮与布地奈德所用激素剂量之比为1:2,辅舒酮疗效优于双倍剂量的布地奈德,辅舒酮与布地奈德所用激素剂量之比为1:2,Barnes NC, Thwaites RM, Price MJ. The cost-effectiveness of inhaled fluticasone propionate and budesonide in the treatment of asthma in adults and children. Respir Med. 1999. 93(6): 402-7.,辅舒酮比布地奈德安全性更好,TBH=都保 DH=干粉吸入器 DK=碟 MDI=定量气雾剂,Barnes NC, Hallett C, Harris TA. Clinical experience with fluticasone propionate in asthma: a meta-analysis of efficacy and systemic activity compared with budesonide and beclomethasone dipropionate at half the microgram dose or less. Respir Med. 1998. 92(1): 95-104.,血浆皮质醇(n/mol)平均比率氟替卡松/布地奈德,安全,丙酸氟替卡松不影响儿童体格生长,Allen DB, Bronsky EA, LaForce CF, et al. Growth in asthmatic child