CT诊断在泌尿系统中的应用

CT诊断 在泌尿系统中的应用,北京大学第一医院 影像科唐光健,肾CT检查方法,检查前准备 口服造影剂 呼吸控制快速CT扫描 层厚10/5mm, Pitch 1.5静脉增强60 Urografin or 300mgI/ml non-ionic 100mlBolus 23ml/sec (7580ml)+1ml/sec (2025ml)scan delay: 皮质期 1520 sec髓(实)质期 5060 sec肾盂充盈期 2.53 secIVC早期增强不均匀,肾正常影像表现,外形两极 长圆形 肾门区 马蹄铁形边缘光滑/略分叶实质质地均匀(回声、密度、信号)肾窦脂肪 肾盂肾盏不易分辨增强皮质期 皮质车轮状强化实质期 均匀强化肾盂充盈期 不能分辨肾盂肾盏肾被膜不能显示肾筋膜薄层CT可显示,CT - 平扫/增强 皮质期 实质期 肾盂充盈期 显示肾外形、密度、增强,平扫,增强皮质期,增强实质期,塞,肾正常影像表现,肾正常变异,肥大肾柱Bertin柱正常皮质内折增厚驼峰肾脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇状突出局部肾实质增生感染后疤痕旁肾质增生CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致核素：99mTcDMSA 肾小管正常聚集,肾正常变异,肥大肾柱,肾正常变异,肥大肾柱,右侧肾癌,肾正常变异,分叶状肾,肾正常变异,肾窦脂肪沉积,肾先天畸形 Congenital malformation,常伴生殖系统其他畸形单肾一侧肾不发育或发育小鉴别：一侧肾萎缩 (功能差 临床)一侧游走肾马蹄肾肾融合畸形 (下极/上极) 血管、输尿管走行重复肾 双肾盂 双输尿管IVP更敏感 !一肾正常 一肾积水IVC后输尿管IVC畸形肾囊性畸形多囊性 髓质海绵肾,肾先天畸形,左肾不发育,肾先天畸形,左肾不发育,马蹄肾 house show kidney,IVP,肾正常变异,肾先天畸形,马蹄肾,肾先天畸形,马蹄肾,肾先天畸形,交叉异位肾,肾先天畸形,交叉异位肾,肾先天畸形,交叉异位肾,双肾盂 / 双输尿管畸形 double pelvic / double ureter,肾正常变异,双肾盂 / 双输尿管畸形 double pelvic / double ureter,肾正常变异,双肾盂 / 双输尿管畸形 double pelvic / double ureter,肾正常变异,肾先天畸形 Congenital malformation,髓质海绵肾 (髓质肾小管扩张症)椎体 乳头末稍集合管扩张、小囊肿，内钙化双侧/单侧/节段影像平片：乳头、髓质区簇状钙点IVP：集合管线样扩张CT：钙化更敏感,肾先天畸形,髓质海绵肾,肾先天畸形,髓质海绵肾,肾血管病变 Vascular abnormalities,肾梗死 Renal Infarction常见于心源性栓塞影像早期被膜下高/低密度(出血/缺血)节段性不增强边缘征(被膜代偿)晚期限局性萎缩DSA,肾梗死 Renal Infarction,肾梗死 Renal Infarction,肾梗死 Renal Infarction,2W后,肾血管病变 Vascular abnormalities,血肿 Renal Hematoma外伤性出血-穿刺伤 医源性损伤 钝器伤非外伤性出血-自发性出血: 动脉瘤 肾炎 肿瘤 动脉硬化 大动脉炎 结核 凝血异常高血压-被膜下/肾周血肿压迫影像被膜下血肿 肾受压变形 血肿与肾呈锐角 半圆形高密度”哨兵血块征”（12天） 无增强密度钙化 机化肾挫伤 肾增大（水肿） 不规则（破裂） 密度不均 局部不增强肾撕裂伤 肾质断裂 被膜下血肿,肾血管病变 Vascular abnormalities,右肾被膜下血肿,肾血管病变 Vascular abnormalities,右肾动脉瘤破裂,肾血管病变 Vascular abnormalities,右肾动脉瘤破裂,肾血管病变 Vascular abnormalities,右肾陈旧血肿-囊壁增生纤维组织,肾尿外渗 (尿囊肿) Uroma,车祸 脾破裂 术后胸腔引流出尿液,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异供肾血管术前检查肾动脉变异：40% -副肾动脉 -早期分支 IVC前肾动脉肾静脉变异：8% -双肾静脉 R 15%(4条)，L 1%环形左肾静脉 5%-7%主动脉后左肾静脉 2%-3% 3ml/sec, 120ml; pitch 1.25 delay: A phase 25sec V phase 55secBM Yeh, FV Coakley, MV Meng, et al. Precaval right renal arteries: prevalance and morphologic associations at spiral CT Radiology 2004; 230:429-433,北京大学第一医院 影像科,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,副肾动脉与主动脉后左肾静脉,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,不同部位副肾动脉,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,肾动脉早期分支 ealy branch,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,腔静脉前右副肾动脉,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,腔静脉后左肾静脉,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,环形左肾静脉,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,生殖静脉与肾上腺静脉,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,左下腔静脉畸形,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异,北京大学第一医院 影像科,半下腔静脉畸形,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,供肾动脉与静脉变异与手术对照：CT发现肾动脉 89/91条 (98%) 肾静脉 83/85条 (98%) 诊断敏感性与特异性：副肾动脉 86%，100% 早期分支 100%，100%副肾静脉 75%，100%JK Kim, SY Park, HJ Kim, et al. Living donor kidneys: usefulness lf multi-detector row CT for comprehensive evaluation Radiology 2003; 229:869-876,北京大学第一医院 影像科,CT诊断敏感性、特异性与正确性： 副肾动脉 76%，98% ,93% 早期分支 90%，97%，96%静脉异常 92%，99%，99%S rawamoto, RA Montgomery, LP Lawler, et al. Multidetector CT angiography for preoperative evaluation of living laperosopic kidney donors AJR 2003：180：1633-1638,肾炎症 Renal Inflammation,急性肾炎-肾小球肾炎，间质性肾炎，肾盂肾炎仅外形增大，影像帮助不大急性局灶性细菌性肾炎 Acute Bacterial Nephritis常单侧 多为血行感染 少为上行感染临床似急性肾盂肾炎CT 急性期：肾实质内单/多发模糊、不均增强灶可伴肾筋膜囊增厚(穿出肾被膜)脓肿期：厚壁囊 囊内密度较高 囊壁可增强不能与感染性囊肿鉴别破入肾盂：愈合/肾盂积脓,肾炎症 Renal Inflammation,局灶性肾炎,肾炎症 Renal Inflammation,局灶性肾炎2W后,肾炎症 Renal Inflammation,黄色肉芽肿肾盂肾炎 Xanthogranulimatous Pyelonephritis病因不清 慢性 多见于中年女性多单侧 多发小脓肿 炎性组织内大量含脂细胞-巨噬细胞-黄染弥漫型：全肾中度肿大，肾盂/肾盏扩大，肾脓节段型：限于一段影像肾增大，功能差肾盂/肾盏结石 80%肾质内不规则低密度区炎症向周围扩散,肾炎症 Renal Inflammation,黄色肉芽肿肾盂肾炎,肾炎症 Renal Inflammation,局灶性肾炎,肾炎症 Renal Inflammation,结核 Tuherculosis原发结核 90%；血行播散皮质内小肉芽肿愈合结核结节融合坏死 干酪化空洞纤维化 肾萎缩肾自截影像 显示空洞 钙化 (IVP优于CT)空洞大小不一 可累及数段 低密度 边缘模糊造影剂可进入 可见钙化鉴别 非特异性脓肿，肾盂积脓,影像 造影 边缘虫蚀状 空洞 肾盂变形、狭窄,肾乳头溃疡,肾结核空洞,肾结核 Tuberculosis,肾结核 Tuberculosis,肾结核 Tuberculosis,肾结核 Tuberculosis,肾结核 Tuberculosis,肾结核 Tuberculosis,肾结核肾自截(切),肾结核 Tuberculosis,肾结核肾自截(切),肾阻塞性病变,肾积水 Hydronephrosis机械性梗阻腔内阻塞：结石 肿瘤.壁增厚：先天 炎症 放射.外压：腹膜后肿瘤 腹膜后纤维化 淋巴结肿大.肾盂输尿管肿瘤 IVC后输尿管功能性梗阻神经性 膀胱输尿管反流 (年青人多见),肾积水 Hydronephrosis,肾阻塞性病变,肾积水 Hydronephrosis病理改变肾盂压增加肾乳头萎缩、空洞化肾实质萎缩囊样改变 隔状肾柱残余影像：诊断梗阻原因US、CT肾脏增大 肾盂/肾盏/输尿管扩张(重症花瓣状囊状)隔状肾柱 +C“壁”增强 对侧肾肥大(代偿)轻度积水：+C延时CT可见造影剂液平鉴别：肾盂旁囊肿,肾积水 Hydronephrosis,肾积水 Hydronephrosis,左肾盂输尿管结合部结石,肾积水 Hydronephrosis,左肾盂输尿管结合部结石,肾囊性病变,肾囊肿 Renal Cyst退行性改变？(50岁以上50%) 可缓慢增大 无症状大者压迫症状，须处理影像：US 无回声 壁光整 侧壁丢失 后方回声增强CT 圆 边缘光滑锐利 无壁 均匀水样密度 无增强MRI 可发现陷匿性壁 小肿瘤高密度肾囊肿肾盂旁囊肿、被膜下囊肿,肾囊性病变,肾囊肿,肾囊性病变,肾囊肿,肾囊性病变,肾囊肿,肾囊性病变,肾囊肿-壁钙化,肾囊性病变,肾囊肿-高密度囊肿,肾囊性病变,肾囊肿-肾盂旁囊肿,肾囊性病变,多囊肾 Policystic kidneyNa-K-ATP酶异位于肾小管表面(正常位于基底膜侧)上皮增生 25%单位直接囊变 压迫邻近肾单位积水常染色体显性遗传 (第16染色体)婴儿型：双侧 对称增大 外形“正常”囊12mm +C无增强 肾功能差，多婴儿期死亡成人型：双侧 (单侧414%) 多不对称性增大囊大小不一 肾间肾质“正常”+C可增强常合并出血 感染 结石 (2035%)，肝囊肿40岁后出现高血压 肾衰 偶终生无症状CT曲线状钙化-囊内出血后遗 MRI 混杂信号,肾囊性病变,多囊肾,肾实性肿瘤,绝大部分为恶性 ：肾细胞癌 80%肾腺瘤-类癌？潜在恶性 3cm认为恶性肾细胞癌 Renal carcinoma常见 发病年龄5060岁 男:女=4:1症状15%-血尿60% 腰痛50% 包块 高血压来自肾小管上皮透明细胞型(85%) 颗粒细胞型(多微小囊型)无包膜(可有假包膜) 多富血供瘤内出血 坏死 囊变 钙化,肾癌 renal carcinoma - 新生物 血供丰富 易坏死,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,肾实性肿瘤,肾细胞癌 Renal carcinoma影像 检出 定性 分期US CT MRI DSA肾占位 多低回声/低or等密度/长T1长T2质地不均 坏死区 分叶状 钙化恶征+C皮质期 明显不均强化(60%) 髓质晚期 低增强RV IVC瘤(血)栓：腔内增强缺损CT正确性-诊断、分期：90% -RV IVC受累：7893%-相邻器官受侵犯：80%,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,左肾下极癌,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,左肾下极癌,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,左肾下极癌,肾实性肿瘤,肾细胞癌 Renal carcinomaRobson分期 TNM分期I期肾内2.5cmT1肾内2.5cmT2II期穿过肾被膜侵犯肾周脂肪肾筋膜囊（-）T3AA期RV伴/不伴IVC受侵T3BB期局部淋巴结转移T3N1-3C期局部淋巴结与血管受累T3BN1-3A期直接侵犯相邻器官T4B期远隔转移M1,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 I期,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 II期,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 II期,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 期,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 期,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 期,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,肾癌的术前分期Robson分期：-限于肾被膜内 -侵犯肾周脂肪，限于肾筋膜囊骨-肾静脉瘤栓(a) 淋巴结转移(b) a+b(c) -侵犯周围结构4ml/sec, iopamidol 140ml; 41.25mm, incr. 5mm/rotn delay: Arteral phase 25sec Parenchyma phase 55sec excrete phase 5minplus: plain scanMPR, Slab MIP: 10-50mmC Caalano, F. Fraioli, A Laghi, et al. High-resolusion multidetoctor CT in the preoperative evaluation of patients wwith renal cell carcinoma AJR 2003;180:1271-1277,北京大学第一医院 影像科,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,肾癌的术前分期相邻脂肪浸润 (病灶周围小线条或小结节)Gerota 筋膜内卫星灶 假包膜,北京大学第一医院 影像科,C Caalano, F. Fraioli, A Laghi, et al. High-resolusion multidetoctor CT in the preoperative evaluation of patients wwith renal cell carcinoma AJR 2003;180:1271-1277,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,肾癌的术前分期相邻脂肪浸润 (病灶周围小线条或小结节)Gerota 筋膜内卫星灶 假包膜,北京大学第一医院 影像科,C Caalano, F. Fraioli, A Laghi, et al. High-resolusion multidetoctor CT in the preoperative evaluation of patients wwith renal cell carcinoma AJR 2003;180:1271-1277,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,肾癌的术前分期相邻脂肪浸润 (病灶周围小线条或小结节)-Robson 敏感性 96% 特异性 93% 正确性 95% 阳性预期值 100% 阴性预期值 93%假包膜16例均行保肾手术Robson 均为 100%,北京大学第一医院 影像科,C Caalano, F. Fraioli, A Laghi, et al. High-resolusion multidetoctor CT in the preoperative evaluation of patients wwith renal cell carcinoma AJR 2003;180:1271-1277,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,肾癌的术前分期Robson 期,北京大学第一医院 影像科,C Caalano, F. Fraioli, A Laghi, et al. High-resolusion multidetoctor CT in the preoperative evaluation of patients wwith renal cell carcinoma AJR 2003;180:1271-1277,多层螺旋CT在泌尿系统的应用,肾癌的术前分期,北京大学第一医院 影像科,C Caalano, F. Fraioli, A Laghi, et al. High-resolusion multidetoctor CT in the preoperative evaluation of patients wwith renal cell carcinoma AJR 2003;180:1271-1277,OptCT,肾癌的术前分期Robson 期,肾实性肿瘤,肾细胞癌 Renal carcinoma切除后复发肾床内软组织占位鉴别肠绊 (结肠肝曲)机化血肿坏死脂肪,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 术后,肾肾细胞癌 Renal Carcinoma,右肾癌 术后复发,肾实性肿瘤,肾细胞癌 Renal carcinoma鉴别Von Hipple-Lindau病约1/35000 常显遗传 位点：染色体3短臂 3p25肾癌 2538% 常双侧 多发 合并肾囊肿小脑血管母细胞瘤 1316%视网膜多发血管瘤 50%嗜铬细胞瘤 10%(II型)脊髓/脊柱和血管母细胞瘤 5%胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤,肾实性肿瘤,肾大嗜酸细胞瘤 Renal oncocytoma起源于集合管近端上皮 实性影像瘤体中央疤痕 (非特异),肾实性肿瘤,肾错构瘤 Angiomyolipoma (血管平滑肌脂肪瘤)成份比例各异 无包膜 缓慢生长 易出血 可突入肾盂/脂肪囊类型Brourneville-Pringle病 (少年型)青少年5080% 男=女 双侧 小 无症状 合并MS成人型男:女=4:1 单侧 较大 易出血 不合并MS影像发现脂肪成份可确诊 脂肪少时鉴别困难,肾错构瘤 Angiomyolipama,肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤） angiomyolipoma - 三种成分 比例可不一、易出血,肾错构瘤 Angiomyolipama,肾错构瘤 Angiomyolipama,肾错构瘤 Angiomyolipama,左肾巨大错构瘤-5.5kg,肾错构瘤 Angiomyolipama,右肾错构瘤出血,肾错构瘤 Angiomyolipama,右肾错构瘤-少脂肪型,肾错构瘤 Angiomyolipama,右肾错构瘤少脂肪型,肾实性肿瘤,肾母细胞瘤 Nephroblastoma (Wilms tumor)15岁 儿童肾实质恶性肿瘤的23%来源于中胚叶 假包膜 出血 坏死 囊变钙化520% 点/结节状 双侧510% 少见穿破肾包膜或侵犯肾盂转移-尿路种植 侵犯RV IVC (3040%) 血行转移罕见CT巨大 混杂密度肾实性占位 钙化 不/低增强 常伴部分肾盂积水,肾实性肿瘤,肾母细胞瘤 Nephroblastoma (Wilms tumor)15岁 儿童肾实质恶性肿瘤的23%来源于中胚叶 假包膜 出血 坏死 囊变钙化520% 点/结节状 双侧510% 少见穿破肾包膜或侵犯肾盂转移-尿路种植 侵犯RV IVC (3040%) 血行转移罕见CT巨大 混杂密度肾实性占位 钙化 不/低增强 常伴部分肾盂积水,肾母细胞瘤 Nephroblastoma (Wilms tumor),肾实性肿瘤,肾转移瘤 Renal metastasis原发肿瘤 肺癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 宫颈癌 皮肤癌 胰腺癌肾原发肿瘤的2倍 (尸检)双侧50% 多发80% 多较小CT等/低密度占位 常少血供-低增强 鉴别困难MRI长T1长T2肾淋巴瘤全身病变组成部分 受累器官第3位 多霍氏瘤多发/单发结节伴肾外浸润/广泛肾脏浸润肾外输尿管周围浸润,肾转移瘤 Renal Metastasis,乳癌肾转移,肾肾盂肿瘤,肾盂癌 Carcinoma of Pelvis肾性肿瘤的610% 60岁以上男性多见移行细胞癌 8085% 血运少 低恶性 转移晚鳞癌810% 早期扩散转移 5年生存率10%血尿肉眼/镜下 可伴疼痛 (血块梗阻)包块肾积水,肾肾盂肿瘤,肾盂癌 Carcinoma of Pelvis影像Urography 敏感 充盈缺损CT 软组织密度块 钙化0.76.7% 轻度增强 肾盂充盈缺损 侵犯肾实质-边界不清MRI 等T1等T2肿块鉴别 阴性结石 血凝块 肾癌Rubenstein分期I 期肿瘤限于肾盂内期肿瘤侵至肾盂肌/肾实质，限于肾被膜内期肿瘤侵至肾周脂肪期部属淋巴结/远隔转移,肾肾盂癌Carcinoma of Pelvis,肾肾盂癌Carcinoma of Pelvis,右侧肾盂癌,肾肾盂癌Carcinoma of Pelvis,右侧肾盂癌侵犯肾实质,肾输尿管肿瘤,输尿管癌 Carcinoma of Uterus移行细胞癌 85% 鳞癌 15%血尿 80% 腰疼 60%影像Urography 敏感 充盈缺损CT 软组织密度块 长轴与输尿管平行输尿管壁增厚远侧尿路积水肿瘤轻度增强,肾输尿管肿瘤,输尿管癌 Carcinoma of Uterus移行细胞癌 85% 鳞癌 15%血尿 80% 腰疼 60%影像Urography 敏感 充盈缺损CT 软组织密度块 长轴与输尿管平行输尿管壁增厚远侧尿路积水肿瘤轻度增强,输尿管癌