小儿气管内插管ppt课件

小儿急救气道的建立与管理,宁夏第三人民医院王维清,目的与适应症,建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,理想的人工气道,能提供有效通气和氧合可操作性强无论在正常或异常气道均能有效使用一旦放置即能稳定定位不佳时其效果也不至于明显下降没有或少有返流风险不良反应可忽略有明确的使用适应证和禁忌证,建立急救气道的方法,气管内插管非气管内通道喉罩食管气管联合导管气管切开,气管内插管,解剖生理特点,鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等。鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。两侧不对称，个体差异大。舌：较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难 。,解剖生理特点：喉,解剖生理特点：会厌、声带,会厌：软骨较大，与声门成45角，常下垂声带：向喉腔内倾斜，呈凹陷位,解剖生理特点：声门下,解剖生理特点,解剖生理特点,支气管分叉：部位：新生儿平t3-4，1-2岁平t3下缘，3-13岁不超过t4中点。夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10-35度，左侧角30-65度。,解剖生理特点：上呼吸道三轴线,口轴线：口腔（或鼻腔）咽后壁咽轴线：咽后壁喉头喉轴线：喉头气管上段,气管插管所必需的器械,喉镜气管导管面罩简易呼吸器,插管钳牙垫引导管吸引器,气管导管,导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。导管的材料：聚氯乙烯、硅橡胶、聚乙烯。,气管导管,导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm法制 F 标号：F = 导管外径(mm) 3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D = F / 4,气管导管,套囊:带套囊用于成人及年长儿高容量、低压力低容量、高压力无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。,小儿气管导管粗细的选择(mm I.D),气管插管所必需的器械,面罩：形状圆形、椭圆形、三角形质量橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径：经口腔插管经鼻腔插管经气切插管方法：明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法逆向插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管,经口腔明视插管法：头位,头位与上呼吸道三轴线的关系,经口腔明视插管法：张口,指交叉法 推下鄂法,经口腔明视插管法：暴露声门,右侧嘴角 向左推舌 悬雍垂（第一标志） 舌根 会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌 声门,经口腔明视插管法：暴露声门,直型喉镜片：越过会厌的喉侧面，直接提起会厌.,经口腔明视插管法,插管： 握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门2-3cm 带囊的导管应将气囊全部进入声门内,严重警示！,经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。适应症：需长期呼吸机支持的病人,经鼻明视插管法,导管位置的判断,插管前听诊两肺呼吸音两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅门齿部位导管的刻度：新生儿 10cm3m-1y 10cm2y 12cm2y以上按以下公式计算：年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12 身长（cm）/10+5,导管位置的判断,经鼻插管插入深度： 新生儿 1010.5cm 小儿（cm）= 10.5+体重(kg)/2呼气末CO2监测仪床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管：气道内压达15-20cmh2o漏气适宜不漏气太粗气道内压10cmh2o漏气太细导管的固定,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmh2o)两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,插管时的辅助用药,无意识、无反应或濒死病人清醒病人镇静药、表面麻醉牙关紧闭病人镇静药、肌肉松弛剂,常见并发症及处理,喉损伤,最为常见，多为喉水肿。原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。,气管损伤,原因：导管过粗、插入过深、气囊充气 过度、吸痰管过硬、负压过大预后：局部如有疤痕形成可致狭窄,气管或食道穿孔,纵隔气肿、气胸死亡原因：初学者动作粗糙诊断：皮下气肿、心脏听诊hamman征处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,杓状软骨脱位,发生率为0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。,堵 管,原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。,脱 管,原因：固定不牢，患儿躁动。处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。,继发下呼吸道感染,原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。处理：抗菌素,肺不张,原因：分泌物堵塞，导管插入过深。处理：吸引。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。,其 它,鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。,气管拔管指征,上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难。循环及中枢神经系统功能稳定。满足其它撤离呼吸机条件。,拔管前处理,拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg。作好再次插管的准备。吸净分泌物，边加压，边拔管。,拔管后处理,吸氧，两肺听诊，了解通气情况。禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。24小时内适当控制液体入量。加强监护，1-2小时后复查血气。,喉 罩（Laryngeal mask airway, LMA）,概况,1985年由Brain研发，1988年应用于临床。是一种介于面罩和气管插管之间的新型通气工具。首先应用于临床麻醉，英国全身麻醉中应用喉罩的已达30%-60%，香港伊丽莎白医院应用率约20%。目前已逐步广泛应用于临床特别紧急气道的开放。,喉罩的类型,标准喉罩（第一代）气管插管型喉罩（Intubation Laryngeal mask airway, ILMA）（第二代）可置入胃管型喉罩（第三代）,喉罩的优点,与面罩相比：气道维持容易氧饱和度提高手部疲劳减少与气管内插管相比：易于放置，成功率高，提高紧急气道开放速度无需暴露声门，可盲探插入，只要能张口就能插入。对喉头、气道刺激小，分泌物少，不易引起气道堵塞。插入后不易脱出，,喉罩的缺点,气道密封性差分离气道与食道不够充分通气压力过高将气体压入胃内胃内容物返流、误吸咽痛（16%-20%）、吞咽困难（11%-38%）少见并发症：严重喉痉挛导致气道负压和肺损伤、单侧或双侧舌部神经损伤导致味觉能力下降、单侧舌下神经损伤、单侧喉返神经损伤、单侧声带麻痹,置入喉罩前准备,选择适宜的喉罩类型及型号检查喉罩气囊是否漏气在喉罩背侧涂抹少量水基润滑油用注射器将气囊内气体完全抽净也有人认为气囊保持部分充气可以防止气囊在置入时发生折叠，提高置入成功率,各型号喉罩的适用人群及特征,置入喉罩前准备,选择适宜的喉罩类型及型号检查喉罩气囊是否漏气在喉罩背侧涂抹少量水基润滑油用注射器将气囊内气体完全抽净也有人认为气囊保持部分充气可以防止气囊在置入时发生折叠，提高置入成功率,喉罩的置入,右手轻推病人头部，使之轻度后仰。左拇指探入病人口腔并