细菌培养与药敏试验解读

细菌培养与药敏试验解 读,主要内容,1.细菌培养标本在采集、运送中的注意事项2.抗菌药物药敏感试验中药物选择的规则3.几个问题的解读,细菌培养,标本的选择和采集要求1.避免来自寄生菌的污染，应当保证每份标本代表感染过程。健康宿主在感染的许多部位也可出现的正常菌丛，主要来自皮肤和呼吸道，它若过早、过度生长，会掩盖真正的病原菌，干扰培养结果解释。,细菌培养,2. 选择正确的解剖部位、合适时间、合乎规程的技术。3. 活组织或针筒抽取是厌氧菌培养首选采集标本方法，但绝不可冷冻，宁可在室温中保存。4. 采集足够量标本，标本不足可能产生假阴性结果。,细菌培养,标本的运送要求1、常规性细菌学检验，要及时送到细菌室， 延 迟运送影响病原菌检出。2、如疑似对低温敏感的淋病奈瑟菌、脑膜炎奈 瑟菌、流感嗜血杆菌感染标本应立即处理。 如：脑脊液、生殖道、眼睛、内耳标本，并 且绝不可以冷藏。,细菌培养,血液培养血培养的临床指征 患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：发热（38 ）或低温（36 ）寒战；白细胞增多（10.0109/ L，特别是有“核左移”时）；粒细胞减少（1.0 109/ L）；血小板减少；,皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症；肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。 老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。,血培养的次数： 美国临床实验室标准化协会（ CLSI）建议：怀疑菌血症的成人患者：采集23套血培养标本,只做单一的血培养是不允许的，结果很难解释。婴幼儿患者：采集两次血培养标本（不同部位）采血培养25天内，无需重复采集，因为治疗后的25天内感染菌不会马上消失。研究证明：血培养只做一套的阳性检出率为65%，做2套和3套检出率分别为80%和95%。,采血量：成人患者建议5-10ml/瓶。婴幼儿患者建议每瓶不少于2ml（采血量不超过总血量的1%）。,重新审视血培养,不同部位感染败血症发生率,实验室类型:美国私立大医院微生物实验室医院病床数: 800 beds微生物标本量: 600个标本/天血培养标本量:150 瓶/天血培养标准采样:3套瓶/24小时 阳性结果:10-30株需氧或兼性厌氧菌/天, 2株厌氧菌/月BacT/ALERT 3D 240 7台,实验室类型:美国大型独立实验室标本来源: 14家中型医院和一些小诊所微生物标本量: 8000个标本/天血培养标本量:1400 瓶/天阳性结果:75-100个阳性结果/天BacT/ALERT 3D 240 30台 (5列,每列6台),1370瓶/2011年7月26日美国，亚特兰大，埃默里大学附属一院，1100床位,平均400 人次/天美国，亚特兰大，埃默里大学附属二院，900床位,2018/6/23,Dr.HU Bijie,15,John Hopinks Hospital香港大学玛丽医院每天接受血培养标本300400份！,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院 3050瓶/天台湾大学附设医院300瓶左右/天香港玛丽医院300400瓶/天,中国某三甲医院微生物送检标本分布（3200床位）（40,000标本/年）,血培养仪 血培养瓶,血培养瓶应室温放置，不要放入冰箱冷藏。,VITEK 2细菌鉴定仪,生物安全柜,二氧化碳培养箱 恒温培养箱,细菌培养,血培养的皮肤消毒程序血培养抽血时要严格执行以下3步法：（1）75%乙醇擦拭静脉部位待30S以上；（2）1%2%碘酊作用30S或10%碘伏60S，从穿刺 点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上；（3）75%乙醇脱碘，对碘过敏的患者，用75%乙醇 消毒60S，待乙醇挥发干燥后采血。血培养瓶口应以75%酒精的消毒剂处理。,细菌培养,脑脊液1、CSF采集后，置于无菌试管中，培养标本绝不能冷藏，每种检验需要最小量：细菌培养1ml，真菌2ml，抗酸杆2ml。2、CSF的收集：第一管做细菌培养，第二管做生化或免疫学检查，第三管做常规检查。,细菌培养,尿 液1、最好留取早晨清洁中段尿 清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿1020ml直接排入专用的无菌管中，立即送检。,细菌培养,2、滞留导管采集尿标本 用75%酒精消毒导管口，用针筒抽取510ml尿，置于无菌容器中送实验室，滞留导管会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。 尿标本采集后，常规是2h内送交细菌室，4冷藏的尿标本，不超过24h。,细菌培养,下呼吸道标本 标本的来源有多种：痰、支气管肺泡灌洗液、肺穿刺液等。尤其是痰标本，采集痰标本前，先要检查口腔和咽部是否有感染灶（如口腔念珠菌病）， 以免对标本造成污染。 让病人先用洗必泰漱口液漱口，然后生理盐水反复漱口后，取深部痰 。,细菌培养,粪便标本1.常规性培养：直接留置粪便标本于清洁、干燥广口容器中送检。2. 直肠拭子：无菌拭子插入肛门 2-4 cm，在肛门括约肌处柔和地旋转拭子，可在拭子上明显见到粪便，立即送到细菌室，患者不能自行采集； 除婴儿患者外，不推荐用拭子做常规性病原菌培养。,细菌培养,眼、耳、鼻、喉标本 耳、鼻、咽部的细菌感染病原菌一般来源于口腔。口腔中既有需氧菌也有厌氧菌，故其周围组织器官的感染不仅考虑是需氧菌，也须检查厌氧菌； 采集耳、鼻、咽拭子时易被正常菌群污染，应在采集标本时注意。,细菌培养,眼结膜标本：预先沾湿拭子，在结膜上滚动采集标本。标本在15min内送到细菌室。眼角膜标本：用刮勺在溃疡或创伤边缘刮取碎屑，直接接种在培养基平板上培养和涂片。口腔咽部标本：先用一个拭子擦去溃疡或创面浅表分泌物，第二个拭子采集溃疡边缘或底部，常规培养1h内送到细菌室。,细菌培养,患有外耳炎患者：需要深部耳拭子，因为浅表拭子可能遗漏链球菌引起的蜂窝织炎。鼻标本：用一根无菌拭子，伸进一侧鼻孔约2.5cm，与鼻黏膜接触，轻轻地旋转拭子，蘸取黏膜上分泌物，缓慢抽出，直接送检。,细菌培养,脓液及创伤分泌物标本开放脓肿：用无菌盐水或75%酒精擦去表面渗出物，用拭子深入溃疡基底部或边缘部，采集二个拭子*，分别做培养和革兰染色。闭锁脓肿：用注射器抽取脓液，刺入无菌橡皮塞中送检。,细菌培养,无菌体液 无菌体液是指除血液、骨髓和脑脊液外的羊膜液、后穹隆穿刺液、透析液、心包液、腹膜穿刺液和滑膜液。 留取标本时，为防止无菌体液凝固，在无菌容器内预先加入灭菌肝素0.5mg（可抗凝5ml标本），再注入各种穿刺液，轻轻混合。（非脓性的无菌体液、脑脊液，最好用血培养瓶增菌培养）,细菌培养,生殖系统标本 阴道、子宫颈陷凹、子宫内膜、生殖道创伤、前庭大腺、羊水膜及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌试管内送检。 淋病奈瑟菌检查时，不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3 cm深取样送检，要避免受阴道分泌物污染拭子。,细菌培养,抗菌药物敏感试验,我国微生物实验室常规试验的药物，普遍采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）制定的药敏试验指南。 药物的选择考虑了临床有效性、耐药的流行情况、药品的价格、美国食品和药物管理局 （FDA） 的意见、当前大多数人的意见，加上特定刊物文献描述。*,青霉素敏感的葡萄球菌对其它青霉素类、头孢类和 FDA 批准可用于葡萄球菌感染的碳青霉烯类均敏感。 青霉素耐药，苯唑西林敏感的菌株对不耐-内酰氨酶的青霉素耐药，但对耐-内酰氨酶的青霉素、加有-内酰氨酶抑制剂的青霉素、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感。,苯唑西林耐药的葡萄球菌对现今所有的-内酰氨类抗生素耐药。 因此，针对金黄色葡萄球菌，对-内酰氨类耐药情况只需对青霉素和苯唑西林做药敏。,抗菌药物敏感试验,抗菌药物敏感试验方法：1、测量含药纸片周围抑菌圈直径大小的KB纸片琼脂扩散法；2、测量药物最小抑菌浓度（MIC）的琼脂稀释法和肉汤稀释法。,抗菌药物敏感试验,MIC值代表的是某株细菌实际的对某种药物的敏感程度，它的作用就是我们可以通过MIC值来计算使治疗取得成功的给药量。 对于确定的某个部位的感染而言，如果分离菌的MIC值较低，我们使用较低的药量即可达到治疗效果，而如果测定出来的MIC值过高，则意味着我们需要使用更多药量才能达到治疗效果。,抗菌药物敏感试验,MIC对于制订给药频率也是至关重要的，如果MIC测定值低，那么就意味着相同给药量的情况下，维持有效浓度的时间就越长，给药频率就可以适当降低；而如果MIC测定值高，那么为了维持血药浓度在有效浓度以上，我们就必须缩短给药间隔，增加给药频率，或者增加每次的给药量以提高血药浓度。,抗菌药物敏感试验,MIC在真菌感染临床治疗中的指导意义 在临床应用中，按日剂量与MIC的比值大于50的剂量用于严重真菌感染，日剂量与MIC值比值为25的剂量用于一般真菌感染。,体外药敏试验的局限性,1、CLSI药敏标准制定中的局限性 CLSI的药敏标准都是按血药浓度为基础制定的。目前CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。面对局部感染时，按CLSI的指南制定的标准来判断敏感性，体外药敏结果和体内疗效可能不一致。,体外药敏试验的局限性,2、体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化。 不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同等，这些因素都会影响药物在体内的抗菌活性。,体外药敏试验的局限性,3、未找到真正的感染菌 有菌部位标本，如痰、咽试子、尿液等，在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌、定植菌或污染菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌。 可想而知，用定植菌或污染菌的药敏结果去治疗感染菌，是不可能获得一致结果的。,抗菌药物敏感试验,多重耐药菌的监测：1、卫生部文件；*2、多重耐药菌的管理制度；*,抗菌药物敏感试验,临床上重要的多重耐药菌株示例 1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）： 即对甲氧西林（现在多用苯唑西林）耐药的金黄色葡萄球菌。它对青霉素类抗生素，包括青霉素类、头孢类、以及含有-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等产生抵抗力。,MRSA,万古耐药VRSA,抗菌药物敏感试验,MRSA的治疗： 由于医院获得性MRSA的分离率高，几乎都是多重耐药，对疑似重度MRSA感染患者，首先经验性选择抗MRSA药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识。*,抗菌药物敏感试验,2.产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）： 细菌在持续的各种-内酰胺类抗菌药物的选择压力下,被诱导产生活跃的及不断变异的-内酰胺酶,扩展了其耐受第三、四代头孢菌素,以及氨曲南等单环-内酰胺类抗菌药物的能力,这些新的-内酰胺酶被称为ESBLs。,ESBLs多重耐药,抗菌药物敏感试验,ESBLs的治疗： 产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识*,抗菌药物敏感试验,3、耐万古霉素的肠球菌（VRE） 肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的VRE感染。,VRE,抗菌药物敏感试验,VRE可分为VanA、VanB、VanC、VanD、VanE和VanG不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素和替考拉宁的不同耐药性。vanA基因，特征为对万古霉素和替考拉宁高度耐药；vanB基因，特征为万古霉素呈现不同程度耐药，而对替考拉宁敏感。VRE耐药基因可转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌。 耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识：*,几个问题的解读,1、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有可见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些细菌需要在特殊的环境或培养基上才能生长。,几个问题的解读,2、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？我们做的是普通的有氧培养，脓液中可能为厌氧菌或L-型细菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。,几个问题的解读,3、今天的培养结果怎么与前天的不一样？ 取材是否规范。 如痰标本，口咽部的定植细菌比较多，选用优势菌做鉴定和药敏试验，就可能导致两次不一样。,几个问题的解读,4、是否能将所用的药都做药敏试验?没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性天然耐药也不用做,几个问题的解读,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？一些小伤口通过换药就可以了。培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植菌（痰培养、尿培养）检验科的任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）,几个问题的解读,6、在药敏试验报告中MIC值越小的抗菌药物效果越好吗？不同抗菌药物之间MIC无可比性对同一种药物的MIC越小，效果越好,几个问题的解读,7、选择药敏报告中敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（