脑血管疾病影像学诊断课件

第二章中枢神经系统,第七节 脑血管疾病,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握脑梗死各期的及MRI表现掌握脑出血各期的及MRI表现熟悉脑血管畸形的影像学表现熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现了解各种影像学方法对不同脑血管病诊断的价值和限度,学习难点,本节学习中的难点：脑梗死、脑出血各期的及MRI表现脑血管畸形、内动脉瘤的影像学表现,一、脑梗死（cerebral infarction）,血管阻塞引起脑组织缺血、坏死分类缺血性、出血性、腔隙性,（一）动脉闭塞性脑梗死,病因动脉粥样硬化栓塞（血栓、脂肪、空气）血管炎低血压,临床与病理,病理细胞毒性水肿血管源性水肿脑组织缺血坏死临床突然发病感觉和/或运动障碍,影像学表现（1）,血管造影脑血管狭窄或闭塞：50%血流缓慢，循环时间延长，动脉排空延迟逆血流、无灌注区、动静脉短路,大脑中动脉闭塞（图）,大脑中动脉闭塞溶栓治疗后（图）,影像学表现（2）,CT表现（ 24小时）5060%正常早期征象致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值7789Hu（ 4253Hu ）岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失豆状核轮廓模糊或密度减低,影像学表现（3）,CT表现（24小时）脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大小和形状与闭塞血管有关；12周密度减低且均匀，边界较清；23周， 梗死区水肿消失、吞噬细胞浸润成为等密度，“模糊效应”；12月，软化灶水肿和占位： 12周最明显脑萎缩：脑室、脑沟扩大增强：3天周，23周最明显；脑回、斑片、团块状；BBB破坏、新生毛细血管、过度灌注,动脉闭塞性脑梗死起病1小时（图）,动脉闭塞性脑梗死起病4小时（图）,左侧基底节梗死（图）,出血性脑梗死（图）,影像学表现（4）,MRI（ 24小时）正常血管流空信号消失动脉增强：3/4皮质梗塞T1WI脑肿胀T2WI高信号（8小时）1020%阴性,数分钟,影像学表现（5）,MRI（24小时）信号：T1WI低信号，T2WI高信号；23周 “模糊效应”；12月软化灶水肿和占位： 12周最明显增强动脉增强消失邻近脑膜强化：13天脑实质强化：数周,动脉闭塞性脑梗死MRI新序列,弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）脑缺血半暗带（ischemic penumbra）PWI- DWI,右颞叶、基底节区梗死（图）,脑梗死模糊效应期脑回状强化（图）,右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区（图）,右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区（图）,右侧大脑半球梗死大脑前动脉供血区（图）,小脑后下动脉梗死（图）,出血性脑梗死（图）,诊断和鉴别诊断,诊断闭塞血管供血区异常密度/信号同时累及灰白质脑回状强化MRI优于CT,鉴别肿瘤（星形细胞瘤、转移瘤）脓肿脱髓鞘,（二）腔隙性脑梗死（lacunar infarction）,脑穿支小动脉闭塞好发于基底节和丘脑区，也见于小脑、脑干，常多发直径多在1015mmCT 两侧基底节丘脑区多发小低密度灶MRI 长T1长T2信号,左侧丘脑腔隙性脑梗死（图）,二、颅内出血（intracranial hemorrhage）,脑实质出血分创伤性和非创伤性非创伤性脑出血，包括：高血压、动脉瘤、血管畸形、血液病和脑瘤等，以高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）最常见,（一）高血压性脑出血,病理与临床微小动脉瘤、玻璃样变性80%发生在大脑半球，以基底节区、丘脑最常见；20%在小脑、脑干和脑叶病理分期急性期（1周内）吸收期（第2周2月）囊变期（2月）,影像学表现（CT）,血肿演变：均匀高密度影（6080Hu）；37天，高密度影向心性缩小，密度减低；1月，等或低密度灶；2个月，脑脊液样囊腔破入脑室和/或蛛网膜下腔：周水肿和占位：2周最明显，2月消失增强：3天6月，2周2月，完整或不完整的环影，相当于原血肿的大小和形状，血脑屏障破坏、血液过度充盈、肉芽组织形成,右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收（图）,左侧丘脑血肿(图）,左侧豆状核血肿2周后吸收（图）,右侧基底节区血肿破入脑室系统（图）,影像学表现（MRI）,超急性期（24小时）含氧Hb不影响T1、T2；富含蛋白的血浆T1低、等信号；T2高、混杂信号急性期（3天）脱氧HbT1等；T2低信号,影像学表现（MRI）,亚急性期（3天4周）细胞内MetHb（周边），脱氧Hb（中心）：T1周高中低，T2低信号细胞外稀释MetHb（周边），脱氧Hb（中心）：T1和T2均周高中低信号细胞外稀释MetHb： T1和T2均高信号,影像学表现（MRI）,慢性期（4周）软化灶（水）+含铁血黄素、铁蛋白：T1低，T2高信号，黑环水吸收仅残留含铁血黄素、铁蛋白：T1和T2均为低信号，以T2明显,脑内血肿MRI信号演变,含氧Hb，T1WI等信号，T2WI高信号，周边可见少量脱氧Hb呈低信号,超急性血肿（图）,含氧HbT1WI等，T2WI略高,超急性血肿（图）,脱氧Hb (中心)细胞内 MetHb (周边),亚急性早期血肿（图）,外周细胞外MetHb，中心脱氧HbT1WI、T2WI周高中低信号,亚急性早期血肿（图）,细胞外、稀释MetHb T1WI、T2WI均高信号周边水肿减轻,亚急性晚期血肿（图）,左侧丘脑血肿1年后（图）,（二）蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrahage）,颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔病因动脉瘤破裂（51%）高血压（15%）血管畸形（6%）外伤,临床与病理,病理无菌性脑膜炎脑血管痉挛脑积水血肿压迫临床剧烈头疼、脑膜刺激征、血性脑脊液,影像学表现（CT）,脑池、脑沟密度增高，铸型部位：提示出血动脉间接征象脑积水、脑水肿、脑梗死脑内血肿、脑室内血肿、脑疝,影像学表现（MRI）,急性期：T1稍高T2稍低信号亚急性期：T1高信号慢性期：T2低信号敏感性不如CT,三、脑血管畸形,为血管形态学异常，是引起蛛网膜下腔出血和脑内出血的原因之一分为：动静脉畸形、静脉畸形、海绵状血管瘤和毛细血管扩张症四型，以动静脉畸形最常见,年龄：72%在40岁前起病部位：85%幕上，15%幕下98%单发，多发者见于Wyburn-Mason和 Rendu-Osler-Weber综合征,（一）动静脉畸形（arterio-venous malformation，AVM）,临床与病理,由一条或多条供血动脉、畸形血管团、一条或多条引流静脉组成，引流至静脉或静脉窦，有时可见动静脉直接交通畸形血管团内血流缓慢易形成血栓，管壁发育不良易出血，血栓及管壁可钙化周围脑组织常萎缩和胶质增生，脑水肿、钙化、出血、梗塞,影像学表现（1）,平片：可能发现畸形血管钙化，呈斑点状、双弧形或环形 血管造影：为一支或几支扩张迂曲的粗大供血动脉导入呈粗线团状相互缠绕的迂曲畸形血管，并见粗大导出静脉引入静脉窦。病变于动脉期全部显影,影像学表现（2）,CT平扫：边界不清混杂密度病灶（等或高密度的点、线状血管影，高密度钙化，血管间为等密度的脑质或低密度软化灶）周围无水肿和占位表现常有萎缩改变邻近脑室的动静脉畸形可突入脑室，类似占位病变破裂形成血肿多位置表浅，形状不规则，也可破入脑室或蛛网膜下腔,影像学表现（3）,CT增强：病变区呈点、线状明显强化血管影，可见血管团及引流血管少数病例平扫仅显示低密度，增强后才显示血管团和引流血管,影像学表现（4）,MRI：直接显示病变区呈簇团形、扭曲扩张的葡萄状或蜂窝状流空血管团，还可见供血动脉、引流静脉及并发的出血、血栓。MRA可直接显示供血动脉、畸形血管团、引流静脉,左额叶AVM（图）,左额叶AVM（图）,左额叶AVM（图）,左额叶AVM（图）,（二）海绵状血管瘤 （cavernous angioma）,占脑内血管畸形7%80%位于幕上 （髓质、皮髓质交界、基底节），也可见于小脑、脑干、脊髓,临床与病理,病理：扩张、衬有内皮的窦样间隙构成，其间无脑组织瘤内出血 100%50%多发临床：无症状或癫痫,影像学表现（CT）,平扫：圆形或类圆形高密度，均一或不均，常钙化；出血时出现水肿和占位表现增强：轻度明显强化，与钙化和血栓形成有关,影像学表现（MRI）,因反复多次出血而呈混杂信号，可见含铁血黄素黑环，呈“爆米花”状，为其特征性表现梯度回波序列最敏感，病灶呈低信号,桥脑被盖海绵状血管瘤（图）,多发海绵状血管瘤（图）,多发海绵状血管瘤（图）,（三）静脉畸形,静脉性血管瘤（venous angioma）大脑大静脉畸形（malformation of Galen vein）,静脉性血管瘤,病理：多条细小扩张的髓静脉和一条或多条引流静脉组成，其间有正常脑组织，少有出血，约1/3合并海绵状血管瘤部位：邻近脑室的深部白质，以侧脑室额角周围和小脑半球最常见症状：多无症状，偶然发现,影像学表现（DSA）,静脉期可见扩张的髓静脉纠集，导入粗大的引流静脉，呈“海蛇头”征（Medusa head）。70%导入表浅静脉，22%导入室管膜下静脉，引流静脉进入静脉窦处常狭窄,影像学表现（CT）,平扫无异常发现或仅表现为边界不清的局限性略高密度区增强后可见点、线状强化的血管影引流至皮层或室管膜下，为扩张的髓静脉和/或引流静脉,影像学表现（MRI）,扩张的髓静脉和引流静脉呈流空信号，少数引流静脉T2WI呈高信号与慢血流有关 ，增强可提高病变显示率,左侧小脑半球静脉性血管瘤（图）,静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤（图）,静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤（图）,Galen静脉畸形,Galen静脉动脉瘤样扩张，分三种类型脉络丛或四叠体的AVF直接引流至原始胚胎性Galen静脉（新生儿先天性心衰、巨脑、脑积水）丘脑或中脑的AVM直接引流至Galen静脉硬膜静脉窦闭塞，引起继发性Galen静脉扩张,影像学表现（CT）,平扫三脑室后上大脑大静脉池内等或高密度肿块，其内可有血栓，壁可见钙化；脑积水；脑室周围白质软化（不规则低密度影，可伴点状钙化）增强后肿块明显强化，并可见扩张的供血动脉、引流静脉（窦）,影像学表现（MRI）,扩张的Galen大静脉呈流空信号，其内可有血栓使信号不均，周围可见扭曲的异常流空血管,Galen 静脉畸形（图）,Galen 静脉畸形（图）,Galen 静脉畸形（图）,四、动脉瘤（aneurysm）,颅内动脉局灶性异常扩大，蛛网膜下腔出血的主要原因之一年龄：约1/3在2040岁发病，1/2在40岁以后发病男：女= 2：3,临床与病理,分类：粟粒状、囊状、梭形、假性、夹层动脉瘤部位：前循环约占颅内动脉瘤90%，椎基底动脉占10%20%多发，女性多见临床：不破裂多无症状；破裂后出血、SAH,影像学表现（1）,平片：少数动脉瘤壁呈弧形、环形钙化。海绵窦段较大动脉瘤压迫蝶鞍和前床突为鞍旁型蝶鞍改变，颈动脉管段动脉瘤可致颈动脉管扩大或伴岩骨破坏。眼动脉瘤可使视神经孔扩大,影像学表现（2）,血管造影：直接显示动脉瘤的大小、形状、数目、位置及与脑血管的关系。动脉瘤体内因充盈对比剂而呈致密影，可为囊状或浆果状，有蒂与动脉相连；也可呈局限性膨大、不规则形或双囊状。DSA是诊断的金标准,影像学表现（3）,CT（未破裂动脉瘤）薄壁无血栓动脉瘤：边缘较清楚的圆形稍高密度影，有明显均一强化部分血栓动脉瘤：等或高密度，增强后中层血栓无强化，中心瘤腔和瘤壁明显强化，呈靶征完全血栓化动脉瘤：等密度病灶，无中心强化，有或无壁环状强化 各型均无周围水肿，可有点或弧线状钙化,影像学表现（4）,CT（破裂的动脉瘤）CT上多不能显示瘤体蛛网膜下腔出血脑出血脑积水脑水肿脑梗死脑疝,判断动脉瘤位置,影像学表现（5）,MRI无血栓动脉瘤呈流空信号血流速度较慢时，T1高或等，T2高信号瘤腔内血栓，高低等或混杂信号钙化，低信号MRA价值与DSA近似,左颈内动脉动脉瘤（图）,前交通动脉动脉瘤（图）,左大脑中动脉动脉瘤（图）,左大脑中动脉动脉瘤（图）,左大脑中动脉动脉瘤（图）,右大脑中动脉动脉瘤（图）,胼胝体出血破入脑室系统和蛛网膜下腔前交通动脉瘤？,前交通动脉