ICU患者的镇静镇痛问题

山东省千佛山医院解建,ICU患者的镇静与镇痛,ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。,ICU环境对患者的影响,活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱,护理操作、监测设备、持续声光的干扰,人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大,医生解释问题不当及危重患者之间的相互影响,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,严重应激,激活,补体巨噬细胞多形核细胞,释放,炎症介质、细胞因子,损伤靶器官,肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝),多器官功能障碍综合征 (MODS),ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。,ICU镇静、镇痛的概念,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应,提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动,有利于治疗和监测的顺利进行,镇静剂的作用,降低基础代谢，减少蛋白质的分解,肺泡充分开放，改善通换气功能,减轻炎症反应，保护重要脏器功能,ICU的镇静,至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法。血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为镇静程度与血药浓度并不成正比。,镇静程度分级,由于没有一种药效监测能预防过度镇静，所以只能根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。目前，在众多判断镇静程度的标准中，最常用的是Ramasay法和脑电图双频谱指数。,Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147,Ramasay镇静分级,定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估,脑电图双频谱指数(BIS),以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息,镇静过度,镇静不足,镇静适度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者镇静不当,100,80,60,40,20,0,BIS做ICU镇静程度测定,镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强,产生不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,治疗时间延长,相关并发症增多,镇静过度并发症,延长机械通气时间,增加住院时间,诊断/治疗/护理费用增加,掩盖病情变化,相关并发症增多,应用BIS后,减少镇静药物用量和不良心理感受,鉴于目前没有更好的办法来测定患者的镇静程度，我们根据临床应用体会和经验，提出ICU患者特别是机械通气患者的镇静评估标准。将患者的镇静程度分为轻、中、重三度。,镇静程度分级标准,分度 镇静情况,患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、 人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施,患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸， 但无人机对抗；各种治疗能够正常实施,患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸,轻度,中度,重度,常规镇静剂,非常规镇静剂,ICU常用的镇静剂,安定,咪唑安定,得普利麻(丙泊酚),氟哌利多,氯胺酮,依托米酯,硫喷妥钠,氯丙嗪,氟哌啶醇,镇静药物的选择,对呼吸和循环系统抑制轻微,不影响其他药物的生物降解,消除半衰期短，代谢产物无生物活性,起效快、不蓄积,镇静作用较强，镇静程度容易控制,理想的镇静药应具备的条件,镇静药物的选择,虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无有一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪唑安定和得普利麻副作用少、效果好且接近上述条件而被广泛用于ICU患者的镇静。,是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。,咪唑安定,咪唑安定药理特性,镇静、催眠,抗焦虑,肌松,抗惊厥,顺行性遗忘作用,咪唑安定药代动力学,40ng/ml 镇静效应,80ng/ml 催眠作用,100200ng/ml 最大效应,血药浓度,主要作用机理,与苯二氮卓受体特异性结合,神经细胞膜超极化,产生中枢神经系统的抑制效应,神经元上氯离子通道开放,氯离子进入细胞内,咪唑安定对静脉无刺激，能同时与多种药物配伍使用，肌肉注射后容易吸收。其分布半衰期为30min，消除半衰期为1.53.5h，蛋白结合率达96。4050经肝脏代谢。,咪唑安定起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。,接受有创机械通气者,0.050.15mg/kg(一般总量应48h)，患者有时会出现耐药现象，表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，必须适当加大药物的剂量。,但当维持剂量达到一定程度，既咪唑安定0.2mg/(kg.h) 、得普利麻3.0mg/(kg.h)时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。,目前临床上比较多见的是镇静药+镇静药、镇静药+肌松药或镇静药+镇静药+肌松药三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。,得普利麻和咪唑安定联合应用近些年较为推崇，因为他们之间存在协同作用。联合应用可以显著降低所需要的药物剂量，并可提高镇静质量、减少副作用。必要时，得普利麻和咪唑安定可以与肌松药三者联合应用，但应严密监测患者镇静情况和重要脏器功能。,常用肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。肌松药可以静脉推注也可以持续泵入，其一般输注速度为,哌库溴铵612g/(kg.h),阿曲库铵510g/(kg.h),维库溴铵0.81.2g/(kg.h),联合用药后镇静效果明显加强，对镇静药的需求量也有所减少。由于肌松药对患者血液动力学影响较小，因此联合用药对心功能不好的患者更适合应用。,车祸伤：脑搓裂伤、颅骨骨折、双侧肋骨骨折(右11根、左10根)、连枷胸、双侧血气胸、右锁骨骨折、左肱骨骨折、左肩胛骨骨折、胸骨骨折、心脏挫伤、右股骨骨折、ARDS、休克、软组织搓裂伤(30%)。,患者烦躁，治疗和护理工作无法正常进行；产生人机对抗；并出现血液动力学不稳定的情况。应用咪唑安定和咪唑安定+肌松药镇静，效果不好，再加用异丙酚，镇静效果满意，先后持续镇静7d，共应用咪唑安定1100mg、异丙酚28000mg、阿端560mg。,联合用药后患者镇静效果明显加强，对镇静药的需求量也有所减少。由于肌松药对患者血液动力学影响较小，因此对心功能不好的患者更适合应用。,持续用药虽然可以提供稳定的血药浓度，保证患者的舒适度，使呼吸机及监护和治疗等正常实施。但持续用药也妨碍了对患者特别是昏迷患者病情变化的观察。,因此，有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国ICU镇静指南提出：应该让ICU患者每天清醒一次。,Kress等将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年患者随机分为两组，一组在每天有一段时间停止用镇静药物，直至患者清醒能按指令行事；另一组按传统的模式，由ICU医师决定在最后时间完全停用镇静药物。,观察结果发现，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3d比4.9d)、在ICU的停留时间(9.9d比6.4d)和住院天数(16.9d比13.3d)。,但中断镇静药也需慎重，并不是所有应用镇静药的患者都可以每天中断镇静药。对病情相对稳定的患者可以中断镇静药，以观察病情的变化。,对下列机械通气患者，最好不要轻易中断镇静药，否则很可能加重病情,肺功能较差 FiO260%、PEEP10cmH2O，而氧合指数35cmH2O；气道平台压25cmH2O,心梗早期，心功能较差,机械通气相关性肺损伤,体温38,53岁，男性，因坠落伤入院,低血容量性休克,诊 断,腹部闭合性损伤,肝破裂,肠破裂(小肠和结肠),右肾搓裂伤,ARDS,胰腺搓裂伤,右胸背部软组织搓裂伤,多发性创伤,胸部闭合性损伤,右侧多发性肋骨骨折(711),右侧血胸,左侧张力性气胸,脑震荡,骨盆、脊柱骨折,四肢多发性骨折,膀胱破裂,抢救休克的同时行胸腔闭式引流；四肢骨折固定；肠道、肝脏修补，膀胱修补加造瘘等手术，呼吸机辅助呼吸(后行气管切开)。患者烦躁，人机对抗明显，应用咪唑安定镇静，直接给予维持量3mg/h后减增至6mg/h，微量泵持续泵入，患者Ramasay评级为34级，机械通气镇静程度评分大致为中度。,初始PEEP5cmH2O、FiO2100%，氧合不好，将PEEP渐增加至12cmH2O。氧合改善后， 将FiO2逐渐减至24h后的60%(PEEP不变)，维持SaO295%、PaO280mmHg以上。考虑患者病情严重，呼吸机参数过高，没有中断镇静药，3d后氧合进一步改善， FiO2减至50%、PEEP减至6cmH2O，患者病情也明显好转， 停镇静药，患者清醒，没有人机对抗。,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,常用静脉镇痛药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶,负荷量 515mg 50150g 25100mg维持量 16mg/h 30100g/h 1525mg/h起效时间 1020min 12min 10min维持时间 4h 1h 24h镇痛作用 1 7580 0.8副作用 + + +,咪唑安定+阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,合用后药物剂量比单用要减少75%以上,咪唑安定+芬太尼合用,先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度,芬太尼,首剂50ug静注，持续静输0.62.0ug/(kg.h),阿芬太尼,首剂 250750ug静注，持续静输 3060 ug/(kg.h),酌情静脉滴入，一般0.020.1mg/(kg.h),咪唑安定,一般应用WHO颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,轻度,中度,重度,极重度,最严重,