急诊心律失常的临床处理PPT课件

急诊心律失常的临床处理,1,基本知识点,心电图,2,心脏传导系统,3,急诊心律失常处理程序,4,急诊心律失常的处理原则：,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,5,电复律/除颤能量选择,6,快速型心律失常的诊断和治疗,窄QRS心动过速：QRS波时间100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。注意：为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。,7,窄QRS波心动过速的诊断流程,窄QRS波心动过速,心室率规则,心室率不规则,窦性心动过速,规则房速,房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速,典型房扑,心房颤动,紊乱性房速,不等比下传房扑,8,窦性心动过速,心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100150次/分，偶可达到200次/分。临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。,9,阵发性室上性心动过速,临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。,10,处理原则,伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物:普罗帕酮（心律平） 首剂70mg(1.01.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。维拉帕米 （异博定）首剂510mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。,11,心房颤动,房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性心律失常。发生率随年龄增加而增高。缺血性脑卒中的主要原因之一。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。,12,心房颤动的治疗原则,控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件 直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动,13,控制心室率的药物治疗,可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗。伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物， 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律， 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。,14,宽QRS心动过速诊断流程,宽QRS心动过速诊断流程,室性心动过速,室上速伴旁路前传,各种室上速伴差传,房颤伴原有束支传导阻滞,心室率不规则,房颤伴旁路前传,逆向型房室折返性心动过速,心室率规则,房扑伴不规则房室传导束支阻滞,15,16,是,Vereckei四步法鉴别室速与室上速,17,宽QRS心动过速处理原则,所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。,18,血流动力学稳定性室速处理流程图,19,长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）,长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。,20,尖端扭转性室速发作时体表心电图。,21,治疗原则,去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；硫酸镁负荷量为2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5后可再给2g，继之以510mg/min浓度静脉滴注；心脏起搏以90110次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩短QT间期，控制TDP复发。对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步电击复律（200-300J）。,22,胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,23,请在此输入您的标题,静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,24,胺碘酮的用药举例一,病例：男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。,25,第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用。口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid。患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。,26,关于胺碘酮的用药分析,患者60岁女性,既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤予以150mg胺碘酮加入20ml生理盐水中缓慢静推,然后300mg加入生理盐水50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。后患者死亡；,27,用药解析：一、房颤超过48h,可以直接复律吗?,一、胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么病人复律了,但是脑栓塞了,死了。 房颤是一种常见的心律紊乱,绝大多数发生于有心脏病的患者,如风心病、冠心病和高血压病等.慢性心房颤动时,房内常形成附壁血栓,血栓脱落可引起动脉栓塞.房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一,此种病例75%患者并发脑血管意外。,28,房颤2016指南：,29,二、胺碘酮可以加在生理盐水里面吗?,不可以!可达龙(盐酸胺碘酮注射液),要求用5%葡萄糖溶液配制(等渗),禁用生理盐水配制。首先,胺碘酮为苯环上二碘取代物,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质.偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解.。其次,由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘,而产生沉淀.如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。,30,三、你重视你管理病人的电解质吗？,病人用药后,电解质检查结果出来了,低钾血症,诱发室颤了。使用胺碘酮必须预防低血钾的发生(并纠正低血钾):应当对QT间期进行监测,如果出现尖端扭转型室性心动过速,不得使用抗心律失常药物(应给予心室起博,可静脉给予镁剂)。,31,四、抗心律失常药物均有致心律失常副作用你知道吗？,胺碘酮有致心律失常作用,且有时致命.致心律失常作用与药物无效可能表现为加重的心脏病情之间的区分很重要,但又非常困难.有条件时应监测胺碘酮血药浓度.胺碘酮有效血药浓度为12.5g/ml,中毒血药浓度1.83.7g/ml以上。,32,五、几种胺碘酮应用的潜在风险1：,甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。甲状腺机能亢进,可发生在停药后,除突眼征以外可出现典型的甲亢征象,也可出现新的心律失常.发病率约2%,停药数周至数月可完全消失,少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。肝功异常病人,导致肝衰竭。建议在治疗开始时密切监测肝功能(转氨酶),并在治疗期间定期监测.开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内可能出现急性肝损害(包括重度肝细胞损伤或肝衰竭,有时为致死性)及慢性肝损害.因此,当转氨酶升高超过正常值的3倍时,应减少胺碘酮的剂量或停止给药。,33,五、几种胺碘酮应用的潜在风险2：,正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。胺碘酮可增加血清地高辛浓度,亦可能增高其它洋地黄制剂的浓度达中毒水平,当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%,如合用应仔细监测其血清中药浓度.本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。通过CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀,阿伐他汀和洛伐他汀与胺碘酮联合用药时肌肉毒性风险增加。,34,五、几种胺碘酮应用的潜在风险3：,正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。胺碘酮使血液中抗凝药的浓度升高引起抗凝作用和出血危险的增加.要频繁地控制凝血酶原水平并监测国际标准化比值(INR).在胺碘酮治疗时和治疗结束后,要调整口服抗凝药的剂量。心动过缓,窦性停搏,心脏骤停。胺碘酮禁用于:窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病或高度房室传导障碍,未安置人工起搏器的患者。,35,五、几种胺碘酮应用的潜在风险4：,成人急性呼吸窘迫综合征。静脉给予胺碘酮时,有非常罕见的间质性肺炎病例的报道.临床表现有气短、干咳及胸痛等,限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高,严重者可致死.需停药并用肾上腺皮质激素治疗。严重外周静脉炎。静脉用药时局部刺激产生静脉炎.胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。,36,抗心律失常药物分类,1、第一类抗心律失常药物 又称膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道。抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。a组对0相去极化与复极过程抑制均强，有奎尼丁、普鲁卡因胺等。b组对0相去极化及复极的抑制作用均弱，包括利多卡因、苯妥英等；c组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作用较弱，包括普罗帕酮、氟卡尼等。 2、第二类抗心律失常药物 即肾上腺素受体阻滞剂，其间接作用为-受体阻断作用，而直接作用系细胞膜效应。具有与第一类药物相似的作用机理。这类药物有：心得安，氨酰心安，美多心安，心得平，心得舒，心得静。,37,请在此输入您的标题,3、第三类抗心律失常药物 系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。其药物有：胺碘酮、溴苄铵、乙胺碘呋酮。 4、第四类抗心律失常药物 系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：异搏定、硫氮卓酮、心可定等。,38,请在此输入您的标题,5、第五类抗心律失常药物 即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K、地高辛等。 除以上五类抗心律失常药物外，还有司巴丁、卡泊酸、门冬氨酸钾镁、阿马灵、安地唑啉、常咯啉、醋丁酰心安、心得宁等。先单独用药，然后联合用药；以最小的剂量取得满意的治疗效果；先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；充分注意药物的不良反应及致心律失常的作用。,39,请在此输入您的标题,缓慢型心律失常的诊断和治疗,40,对心室率60次/分的缓慢性