MDR 鲍曼不动杆菌的流行病学和治疗策略

多重耐药(MDR)鲍曼不动杆菌感染的流行病学及治疗策略,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增长近3倍,国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加,鲍曼不动杆菌检出率在增加，其对抗菌药物的多种耐药机制增加了临床治疗困难为帮助临床医生更好的选择起始治疗药物，Garnacho-Montero J，Fishbain J 和Dijkshoorn L等对近年来鲍曼不动杆菌的流行病学及临床研究数据进行了综述,1. Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323392. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79843. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,主 要 内 容,鲍曼不动杆菌流行病学特点鲍曼不动杆菌治疗策略,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,伤口的定植和感染,泌尿系感染,血管和血流感染,呼吸道的定植,皮肤的定植,肺部感染,不动杆菌的环境寄植、定植和感染,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,定植 粘附于宿主的细胞对抑菌剂耐受，能抵御皮肤、粘膜的防御形成生物被膜团状聚集,环境中生存 能抵御干燥环境、消毒剂和抗生素 利用多种物质生长繁殖 在仪器、设备的表面形成生物被膜 团状聚集，例如生物被膜,感染 引发炎性反应 释放细胞毒素 从宿主获取铁 抗血清和补体活化,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,鲍曼不动杆菌流行病学特点鲍曼不动杆菌治疗策略,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯治疗,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺培南是治疗的首选治疗鲍曼不动杆菌感染时，亚胺培南的给药剂量可增加至3-4g/天,临床研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的优势,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎,亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP患者的临床治愈率达57%-83%,VAP：呼吸机相关性肺炎,临床治愈率,(n=14),(n=63),1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,舒巴坦是治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的二线药物治疗MDR鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需达6g/天,头孢哌酮/舒巴坦的最大给药剂量不能满足MDR鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂量不能超过9g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推荐为4g临床中常用的头孢哌酮/舒巴坦，两者的比例为2:1，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅4.5g,以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79844.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗,鲍曼不动杆菌感染联合治疗方案,Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79844.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用,百分比,亚胺培南类与头孢哌酮/舒巴坦联合，协同作用最大，可达32.5%,N=40株,+头孢哌酮/舒巴坦,4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好,碳青霉烯类与氨苄西林/舒巴坦联合 降低鲍曼不动杆菌感染患者病死率,碳青霉烯类联合氨苄西林/舒巴坦治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症 患者病死率最低,碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类+阿米卡星,碳青霉烯类单药治疗,病死率,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,总结,鲍曼不动杆菌流行病学特点鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活，可通过多种途径传播，且同时共存多种克隆系鲍曼不动杆菌易在人体各部位定植，且定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌治疗策略常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物包括：碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂、利福平、多粘菌素E及替加环素对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌感染，首选碳青霉烯类治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79843. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-9514.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,结论,碳青霉烯类是MDR鲍曼不动杆菌感染的常规治疗药物，可作为对碳青霉烯类敏感菌株的首选以碳青霉烯为基础的联合治疗