肺动脉栓塞

淋巴瘤活检术后并发急性肺动脉栓塞,复旦大学附属肿瘤医院重症医学科 张忠伟,病史摘要,患者男性，75岁，身高：167cm，体重68kg，BMI：24主诉：左下肢肿胀半个月现病史：患者半个月前在无明显诱因下出现左小腿肿胀，按压可凹陷，无胀痛破溃，未给予重视，近半个月左下肢肿胀加重，累及大腿，CT提示：左侧腹股沟淋巴结肿大；2015.09.28于我院行左侧腹股沟肿块穿刺术，病理：非霍奇金淋巴瘤，未明确诊治，收住入院,既往史：无传染病史，按计划预防接种，无药物过敏史，无糖尿病、高血压等慢性疾病史，99年行左侧阴囊肿块切除术本科检查： 左下肢明显肿胀，皮温高于对侧，皮肤轻度潮红，感觉活动可，无胀痛不适，左侧腹股沟可触及数枚肿大淋巴结，质硬，移动度差,病史摘要,三大常规，肝功能，肾功能，电解质正常。凝血全套：PT11.9s,FIB3.07g/L，APTT31.7s，TT18.4s，INR0.88，未测D-二聚体。心电图:正常心电图。胸片:胸部未见明显活动性病变。超声检查:肝胆胰脾肾未见异常,未行双下肢静脉超声检查。,病史摘要,2015年10月09日全麻下行下肢软组织肿块切除术术中见左侧腹股沟淋巴结肿大，融合成团，约3 4cm大小，行腹股沟淋巴结切除术，切取组织约1 2cm大小送病理。术后病理：恶性肿瘤，倾向为淋巴造血组织来源，请待免疫组化检查进一步明确诊断。,病史摘要,疾病进展,D-二聚体 20ug/ml 0-0.5ug/ml,血浆D-二聚体测定，有 排除诊断的价值 血浆D-二聚体水平升高， 是深静脉血栓、肺栓塞 的关键指标,凝血全套,超声心动图,主肺动脉增宽、右心房心室增大 三尖瓣中度反流,NT-proBNP可用来反应右心室衰竭的严重程度 hsTNT升高被认为与急性肺动脉栓塞的不良预 后相关,心肌损伤标志物,诊断,症状,体征,辅助检查,肺栓塞,绝对卧床，患肢抬高，制动 留置右侧腹股沟静脉通路 有创血流动力学监测 气管插管接呼吸机辅助通气 胸外心脏按压 肾上腺素分次静脉注射,一般急救处理, 肾上腺素2mg + NS50ml / 微量泵维持 25ml/h 去甲肾上腺素6mg + NS50ml / 微量泵维持 15ml/h 垂体后叶素18u + NS50ml / 微量泵维持 6ml/h纠正酸中毒：碳酸氢钠250ml / 静脉快速滴注,维持心肺功能, 尿激酶25wu+NS10ml 静脉推注 10min 尿激酶125wu + NS50ml / 微量泵维持 6ml/h 观察患者有无溶栓相关并发症的发生,溶栓治疗,血流动力学监测,静脉通路动脉血压辅助检查,持续胸外心脏按压开始尿激酶溶栓,尿激酶溶栓泵维持中,可测出血压,暂停胸外心脏按压尿激酶溶栓微泵维持中,呼吸功能监测,溶栓成功？,血压稳定,暂无恶性心律失常,肺功能恢复,溶栓相关并发症,血常规变化趋势,停止溶栓,减量尿激酶,输血,凝血功能变化趋势,胸外心脏按压开始尿激酶溶栓,消化道出血渐减量尿激酶溶栓速度直至减停,后续问题,呼吸功能监测,肺水肿急性呼吸窘迫综合症,胸片排除肺水肿和急性呼吸窘迫综合症,胸片,排除肺水肿急性呼吸窘迫综合症引起的再次呼吸功能衰竭,心肌损伤标志物,肺水肿、ARDS？,1,2,3,病情再次恶化原因分析,胰腺癌术后并发急性肺动脉栓塞,病史摘要,主诉：胰颈体尾切除术后3周，腹腔出血2小时现病史：患者于2015.12.28行“胰颈体尾+脾脏切除+腹膜后淋巴结清扫+特殊肝段切除+胆囊切除+肝转移瘤射频消融+胆总管切开T管引流手术”，01.15出院。01.17凌晨突然发现腹腔引流管及T管引流出血性液体，量约100ml，无头晕、心慌、腹痛等不适主诉。急诊拟“胰腺神经内分泌肿瘤肝转移术后，腹腔出血”收入院。,既往史：01.07下肢超声见左侧小腿中段静脉血栓，下腔静脉滤网置入术01.17 行DSA检查寻找腹腔出血点，术毕未见明显出血点。血常规：Hb102g/l，PLT445*1012,给予输血补液支持治疗，维持患者重要脏器灌注，关注患者有无再出血征象01.18 9am转出监护室，17pm患者再次出现腹腔出血，DSA检查见胃十二指肠动脉分支处一假性动脉瘤。微导管超选至胃十二指肠动脉再次造影确认，后以弹簧圈栓塞胃十二指肠动脉。,病史摘要,2016年01月20日患者8am突发呼吸困难，喘息，窦性心动过速，113bpm，氧饱和度75%，血压102/58mmHg，结合病史，急性肺动脉栓塞高度可疑，转ICU气管插管呼吸机辅助呼吸，血气：PH 6.95，PaO255mmol/L，PaCO291mmol/L，BE -13.3mmol/L，急诊行床旁心脏超声及心电图，急性肺栓塞。予纠酸，补液扩容等治疗，与家属沟通行急诊溶栓治疗,并请中山介入科急会诊。,病情进展,凝血全套PT 19.8s,APTT51.1s,FIB1.48g/l,TT17.4 D-二聚体20ug/ml，FDP 150ug/ml,心肌损伤标志物BNP308pmol/l，TNT0.148ng/ml，