肺栓塞PPT课件

肺栓塞,XX科 XX医师,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别,国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 15，在临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3。,发病概况,致病因素,1. 高龄：5065岁发病率最高，90致命肺栓塞在 50 岁以上。2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。,致病因素,6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。,肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。,病理学改变,病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。,病理学改变,(2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。 当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。,临床表现,（一）肺部症状1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分。2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。 5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。,临床表现,临床表现,（二）下肢深静脉血栓症状,下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）,临床表现,下肢静脉造影(CV)是测定下肢 DVT的最精确方法。CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等。患者如不能作无创性检查(多普勒超声，DUS 等)，或检查后仍难以诊断，则应作 CV。 CV 对 DVT 诊断的灵敏度和特异性最高。,临床表现,呼吸 / 肺部体征心血管体征,（三）体征,辅助检查,1、 一般项目； 2、 血浆D-二聚体； 3、 动脉血气分析； 4、 心电图； 5、 X线胸片； 6、 肺通气灌注（V/Q）扫描； 7、 肺动脉造影（CPA）； 8、 超声心电图； 9、 胸部CT（增强）； 10、 DVT的影像学诊断；,肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等,肺梗死（pulmonary infarction, PI）：指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。,血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死),肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征,心血管体征,白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、SGOT、胆红素升高，但无特异性。心肌酶谱增高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。,一般项目,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,动脉血气分析,肺血管床堵塞1520% PaO2 可50% 80mmHg 13%,动脉血气分析,据文献一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,心 电 图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,胸 部 X 线 平 片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,核素肺通气/灌注扫描,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 QV 低度可能 10%,肺 动 脉 造 影,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟 间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,超 声 心 动 图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,螺 旋 CT、电 子 束 CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影,PTE的诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实,寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类,综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,急性PTE的治疗,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理 呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,溶 栓 治 疗,优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。,溶栓时机掌握： 6-14天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症： 出血,溶栓禁忌症 绝对禁忌: 活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌: -2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺 - 1个月内的神经外科或眼科手术 - 2个月内的缺血性中风 - 10天内的胃肠道出血， - 15天内的严重创伤 - 难于控制的重度高血压 -近期曾进行心肺复苏 -血小板计数低于10万 -妊娠 -细菌性心内膜炎， -严重肝肾功能不全 -出血性疾病 -糖尿病出血性视网膜病变,溶 栓 治 疗,药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrtPA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,抗 凝 治 疗,目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,肝素的应用方法,负荷量：20005000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测 时间（h）治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴46APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6,华 法 林,使用时机：肝素应用后第13天内开始口 初始剂量：35mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：36个月 副作用：出血,介入治疗,导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管（2）手动搅拌式碎栓导管（3）机械旋转式碎栓导管（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床） 指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。,肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深