产前保健

2018/6/21,1,产前保健,重庆医科大学第二附属医院妇产科 蒋兴伟,2018/6/21,2,几个相关概念, 产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监 护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发 现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施 高危妊娠在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害 孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者 围生医学perinatology又称围产医学，是研究在围生期内加 强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生儿死亡 率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义 围生期是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的 规定有4种，我国采用围生期计算围生期死亡率，即：从妊 娠满28周至产后1周。 这段时期，孕产妇要经历妊娠、分娩和产褥期3个阶段，胎儿 要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生 后开始独立生活的复杂变化过程。,2018/6/21,3,第一节 孕妇监护与管理,2018/6/21,4,即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次 高危孕妇酌情增加产前检查次数,产前检查的时间Antenatal care,孕妇监护主要通过定期产前检查实现从确诊早孕时开始 妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠36周起：每周检查一次,2018/6/21,5,病史 年龄 职业 推算预产期 月经史、既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛门检查及 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 HBV HIVTORCH B超 遗产学检查等,首次产前检查,2018/6/21,6,腹 部 检 查 （视、触、听）,视： 腹形及大小，腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊 娠、巨大胎儿、羊水过多的可能; 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕 周推算错误等; 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可 能性大; 腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨 盆狭窄。触：用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值 四步触诊法 four maneuvers of Leopold 检查子 宫大小、胎产式、胎先露（是否衔接）、胎方位听：胎心,2018/6/21,7,四步触诊法,2018/6/21,8,不同胎方位胎心音听诊部位,2018/6/21,9,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,2018/6/21,10,孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂棘间径Interspinal diameter (IS),2018/6/21,11,孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),2018/6/21,12,第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,是骨盆测量中最重要的径线 。,骶耻外径 External conjugate (EC),2018/6/21,13,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm 此径8cm时，应加测出口后矢状径,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,2018/6/21,14,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,2018/6/21,15,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,2018/6/21,16,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(正常值约为llcm) 。,对 角 径 Diagonal conjugate,2018/6/21,17,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,坐骨棘间径Interspinous diameter,2018/6/21,18,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄 代表中骨盆后矢状径,坐骨切迹宽度Incisura ischiadica,2018/6/21,19,阴道检查 妊娠2436周进行，应测量对角径、坐骨棘间径及 坐骨切迹宽度。肛门指诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径 及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛 诊测得出口后矢状径。绘制妊娠图 将每次产前检查时所得的各项数值，包括血压、 体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶 径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、 胎心率、浮肿等项分别记录于妊娠图上，绘制成曲 线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的 异常情况。,阴道检查 肛门指诊 妊娠图,2018/6/21,20,辅助检查,除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查:1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化 学电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗 体等项检查。2. HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病 例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染 色体核型分析等。,2018/6/21,21,复诊产前检查 复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便 及早发现高危妊娠。内容应包括: 1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、 眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查 后给予相应治疗。 2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿 蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻 上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时应 行B超检查。 3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期,2018/6/21,22,第 二 节评估胎儿健康的技术,2018/6/21,23,(一)确定是否为高危儿,（1）孕龄37周或42周; （2）出生体重160bpm，持速10分钟以上) 心动过缓（FHR15秒，这是胎儿良好的表现 减速:是指在上述情况刺激后出现的暂短性胎心率减慢， 可分为3种： 早期减速 变异减速 晚期减速,（二）胎儿宫内情况的监护,2018/6/21,28,早期减速,早期减速early deceleration , ED:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度7Obpm），持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。,2018/6/21,30,晚期减速,晚期减速(late deceleration, LD):特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度l5bpm，持 续时间15秒; 无反应型：胎动数与胎心率加速数少于前述 情况或胎动时无胎心率加速,2018/6/21,32,宫缩应激试验(contraction stress test,CST):在有宫缩的情 况下用胎儿监护仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然 的，也可为人工诱发的。 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）：缩 宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。结果 判断：连续记录20分钟 OCT阳性：反复多次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异5bpm， 胎动后无FHR增快。提示胎盘功能减退 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后 FHR加快，无晚期减速。 提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险,2）预测胎儿宫内储备能力,2018/6/21,33,3)胎儿生物物理监测（Manning平分法）,项目 2分（正常） 0分（异常）无应激试验（20分钟） 2次胎动伴胎心加速 2次胎动;胎心加速 15bpm, 持续15秒 15bpm,持续15秒胎儿呼吸运动（30分钟） 1次，持续30秒 无；或持续30秒胎动(30分钟) 3次躯干和肢体活动 2次躯干和肢体活动; (连续出现计1次) 无活动;肢体完全伸展肌张力 1次躯干和肢体伸展 无活动;肢体完全伸展; 复屈,手指摊开合拢 伸展缓慢,部分复屈羊水量 羊水暗区垂直直径2cm 无;或最大暗区垂直直径8.5cm，提示胎儿成熟4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若该值2, 提示胎儿肺成熟 5.检测羊水中肌酐值：176.8mol/L (2mg%)，提示胎儿肾成熟 6.检测羊水中胆红素类物质值：OD450测值0.02，提示胎儿肝成熟7.检测羊水中淀粉酶值：450U/L，提示胎儿唾液腺成熟8.检测羊水中含脂肪细胞出现率：该值达20%，提示胎儿皮 肤成熟,2018/6/21,36,（五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断,1.妊娠早期取绒毛、中期（1620周）抽取羊水行染 色体核型分析，了解染色体数目及结构变化。2.B型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。3.羊水中甲胎蛋白(AFP)测定，诊断开放性神经管缺陷 畸形。4.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。5.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查。,2018/6/21,37,1. 用药必须有明确的指征，避免不必要的用药2. 应在医生指导下用药，不要擅自使用药品3. 在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中、 晚期用药4. 病情危重者，虽然有些药物对胎儿有影响，应 充分权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量， 及时停药，必要时进行血药浓度监测,孕期用药的基本原则,孕期用药,2018/6/21,38,药物的妊娠分类,A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期 及晚期的胎儿有损害，其危险性极小B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期 的胎儿的危害证据不足或不能证实C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇 女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的 影响D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无 替代药物，应充分权衡利弊后使用X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物 在妊娠期禁用,孕期用药,2018/6/21,39,1 消化系统症状 2 贫血3 腰背痛 4 下肢及外阴静脉曲张 5 下肢肌肉痉挛 6 下肢浮肿 7 痔 8 便秘 9 仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧 姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心 血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧 卧，血压可恢复正常。,妊娠期常见症状及其处理,2018/6/21,40,孕 妇 管 理,1.实行孕产期系统保健的三级管理 城市: 市、区、街道医院 市、区、基层卫生院的妇幼保健机构 农村：县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼 保健人员 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护