三阴病

湖南中医药大学 田雪飞,伤寒与临床三阴病,太阴病,一、提纲,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。,1. 是什么脏器的病？,2. 首要症状：腹满,3. 脏病及腑：脾 胃、大肠 吐、利,4. 下之 脾气下陷 不能散精于肺 胸中结硬,一、提纲,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。,1. 是什么脏器的病？,2. 首要症状：腹满,3. 脏病及腑：脾 胃、大肠 吐、利,4. 下之 脾气下陷 不能散精于肺 胸中结硬,二、太阴病桂枝汤证,太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,1. 怎么理解？关键在哪里？（脉浮）,2. 临床如何运用？,化热怎么办？（如春夏）,太阴病原有的症状腹满怎么处理？,三、太阴病宜四逆辈诸寒证,自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。,1. 外邪为什么会从少阳传入太阴？ 素有寒积,2. 四逆辈就是四逆汤吗？,理中汤、吴茱萸汤、大建中汤、干姜附子汤等,如何选用？因证选用,人参 白术 干姜 甘草附子 干姜 甘草人参 干姜 蜀椒 饴糖（以水四升，煮取二升，去滓，纳胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。 ）,辨主症，辨兼证，综合评价,四、太阴病坏证,本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 大实痛者，桂枝加大黄汤主之。,1. 药味均相同，为什么不叫桂枝汤？ 倍芍药的道理？,2. 大实痛？寒还是热？,肝木乘脾 桂枝加大黄汤证可用于哪些疾病呢？,如何与临床联系？ 芍药善治腹芍药甘草汤,慢性胃炎，胃术后疼痛不休，慢性肠炎，肠易激综合征，慢性肝炎，慢性胰腺炎，慢性胆囊炎等。,少阴病,一、提纲,少阴之为病，脉微细，但欲寐,1. 病性到底属寒还是属热？,2. 脉为什么微细：脉之动发于心，而有力否关于肾,3. 欲寐是为何？,病之热者：伏气化热（多）； 病之寒者：直中则为寒（少）。少阴热病：初起用凉药,给临床的启示？,心肾不交。 但为什么不是寐，而是欲寐呢？,一、提纲,少阴之为病，脉微细，但欲寐,1. 病性到底属寒还是属热？,2. 脉为什么微细：脉之动发于心，而有力否关于肾,3. 欲寐是为何？,病之热者：伏气化热（多）； 病之寒者：直中则为寒（少）。少阴热病：初起用凉药,给临床的启示？,心肾不交。 但为什么不是寐，而是欲寐呢？,二、少阴病麻黄附子细辛汤证,少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。,1. 推测寒热属性？少阴寒证,2. 该方妙在何处？, 内寒：附子温； 外寒：麻黄散； 细辛什么作用？到底在临床用多少比较合适？,病案,天津李，年三十二岁，于夏季得伤寒证。 病因 午间恣食瓜果，因夜间失眠，遂食余酣睡，值东风骤至天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒 之时又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中又复隐隐作疼，惧甚，遂急延为诊视。 证候 迨愚至为诊视时，其寒战腹疼益甚，其脉六部皆微细欲无，知其已成直中少阴之伤寒也。 诊断 按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证，而因在梦遗之后， 腹中作疼，则寒凉之内侵者益深入也，是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。 处方 麻黄（二钱） 乌附子（三钱） 细辛（一钱） 熟地黄（一两） 生怀山药（五钱） 净萸肉（五钱） 干姜（三钱） 公丁香（十粒） 煎汤一大盅，温服，温复取汗，勿令过度。 效果 将药服后，过一点钟，周身微汗，寒战与腹疼皆愈。 分析：此证昼眠冻醒，是自太阳传少阴，又因恣食寒凉 继而昼寝梦遗，其寒凉又直中少阴，内外寒凉夹攻，是以外寒战而内腹疼。方中因其少阴新虚，加熟地黄、萸肉、山药以补之，又因其腹疼知寒侵太深，又加干姜、丁香助附 子、细辛以除之，寒邪自无遁藏也。,二、少阴病黄连阿胶汤证,少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。,1. 推测寒热属性？少阴热证（怎么来的？）,2. 为什么会心中烦？,重点：一为肾虚 二为伏热 三为心肾不交（为什么不交？）,组方：黄连四两 黄芩一两 芍药二两 阿胶三两 鸡子黄二枚 黄连：解心中烦 黄芩：清肺（为什么？） 芍药：酸收浮越之阳 阿胶：生肾水（为什么？）,二、少阴病黄连阿胶汤证,3. 是心病及肾还是肾病及心？,5. 与温病的伏气化热的区别在哪里？,心先病而烦：脉必洪浮之象；那肾先病的脉呢？,4. 本证是心热肾寒，如果临床碰见心肾皆热呢？,白虎加人参汤，玄参代知母，淮山代粳米，加茅根、鸡子,冬伤于寒，春必病温,三、少阴病附子汤证,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。,1. 背恶寒是什么原因？太阳表阳虚,2. 组方特点,组方：附子二枚 茯苓二两 芍药三两 人参二两 白术四两 人参、芍药、茯苓、白术的作用？是健脾胃吗？,少阴表里皆寒证,三、少阴病附子汤证,少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。,1. 重点的症状：身体痛，手足寒，骨节痛。,2. 必要的脉象：脉沉,四、少阴病桃花汤证,少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之,1. 属寒还是热？,组方：赤石脂一斤 干姜一两 粳米 上药均为热药寒；用法的特殊性半汤半散,2. 如果下脓血是热毒呢？黄连、苦参是寒性的，还可以用什么药？川椒配干姜,3. 判断寒热关键靠什么？脉象,五、少阴病吴茱萸汤证,少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。,1. 也有烦躁，为什么不用黄连阿胶汤呢？,2. 组方特点,组方：吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚 为什么用吴茱萸而不温补肾阳?寒在哪个地方？ 在脾胃 脾胃是心肾相交的枢纽,不同点：有吐利，手足厥冷是不是少阴病初得？ 这里的烦躁欲死是什么原因？心肾不交（因寒而不交）,六、少阴病吴茱萸汤证,少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。,1. 相当于现在的什么病呢？,2. 半夏用的哪种？ 生半夏,生半夏洗、破，入鸡子壳，纳苦酒（醋） 生半夏具有攻破之力。 生半夏外用敷治重舌，消喉肿,心经夹咽之脉下通于肾,七、少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证,少阴病，下痢，白通汤主之。,1. 还是要交通心肾,2. 用葱白的原因,交通心肾之气临床怎么运用？不可忽略,不同点：只利不吐以肾寒为主温肾暖脾胃,七、少阴病白通汤证及白通加猪胆汁汤证,少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。,1. 加了什么？,2. 用什么替代？,大剂量山茱萸固脱（用至100g）先用山茱萸，然后再减量与人参、淮山配合实用,人尿（童便）与猪胆汁凉药为导引，避免格拒,八、少阴病真武汤证,少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。,1. 如何判断有水气？小便不利,同时具备四肢沉重疼痛，自下利。另一条文“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者” 通俗的说法：“脾肾阳虚”哪个是重点？,八、少阴病真武汤证,1. 真武汤的由来,2. 组方特点,组方：茯苓、芍药、生姜各三两 白术二两 附子一枚 附子温肾阳 白术、生姜、茯苓助脾胃散水 用芍药的原因？苦降监制附子之大辛大热 加减：咳加干姜、细辛、五味子；小便利去茯苓； 下利去芍药加干姜；呕去附子加生姜（什么 启示？）,真武：北方司水之神镇水气 肾主水与脾胃有什么关系？ 肾为胃之关,九、少阴通脉四逆汤证,少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。,1. 与白通汤有什么不同？,白通汤为阴盛于下，格阳于上； 本条是阴盛于内，格阳于外,2. 重点在哪里？,里寒: 下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝,外热: 不恶寒，面赤色戴阳,与白通比多用了什么药？干姜、葱白加重，加甘草（为什么加？ 借鉴第八条有什么启示？）,厥阴病,一、提纲,厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。,1. 怎么理解厥阴？ 寒热夹杂证,太阴少阴厥阴：阴尽而阳生为什么消渴？外感激发肝中相火动为什么气上撞心，心中疼热？相火挟肝气上冲为什么饥而不欲食？肝热者多胃热 下之利不止有什么启示？,厥阴：肝,二、厥阴病乌梅丸证,蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利,1. 如何抓重点？,2. 为什么又能主久利？,厥阴病：非厥即利。 那么应该是什么脉象？为什么下利？跟少阴下利区别在哪里？,还是寒热夹杂：藏寒 + 肝胃之热,二、厥阴病乌梅丸证,3. 组方特点,4. 厥阴下利是不是都因为藏寒？,伏气化热也可导致下利 下利而觉热 因此有厥阴温病 临床上见于什么情况？,乌梅：止痛 藏寒：干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝 养气血：人参、当归 清相火：黄柏 清胃热：黄连,二、厥阴病白虎汤证,伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。,1. 与太阳篇的白虎汤证有什么区别？,2. 如何处理？,除了白虎汤还应用什么药？ 加不加人参？ 少阴篇加了什么？,太阳篇：脉浮滑，表里有热； 厥阴篇：脉滑而厥，表寒里热,三、厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证,手足厥寒，脉细微欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤主之。,1. 细细体味脉象的描述 脉细,微：阳气虚 细:脉形小，阴血虚。 那么四逆汤的脉形呢？,试讨论下大家有没有感觉到这种情况多见吗？临床碰到的是什么情况？,三、厥阴病当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤证,2. 桂枝汤上面加了些什么药？ 肝血寒有郁,当归：起什么作用？细辛、通草：畅通经气,3. 久寒为什么要加吴茱萸生姜？,关键在寒凝不通，重在温通经气,四、厥阴病白头翁汤证,热利下重者，白头翁汤主之。,1. 三阴下利有什么区别？,2. 久痢用乌梅丸，此处是何种状态？,少阴伏热入厥阴。 非大热证，多为初起。,太阴下利：自利不渴； 少阴下利:自利而渴 厥阴下利：寒者厥而不渴，下利清谷；热者消渴，下利脓；,3. 特殊状态 厥阴阳明并病,病案,曾治一中年妇人，于孟春感冒风寒，四、五日间延为延医。其左脉弦而有力，右脉洪而有力，舌苔白而 微黄，心中热而且渴，下利脓血相杂，里急后重，一昼夜二十余次，即其左右之脉象论之，断为阳明、厥阴合 并病。有一医者在座，疑而问曰凡病涉厥阴，手足多厥逆，此证则手足甚温何也？答曰此其所以与阳明 并病也，阳明主肌肉，阳明府中有热，是以周身皆热，而四肢之厥逆，自不能于周身皆热时外现也。况厥阴之 病，即非杂以阳明，亦未必四肢皆厥逆乎？医者深韪愚言，与病家皆求速为疏方，遂为立方如下 生石膏（三两捣细） 生杭芍（八钱） 生怀山药（八钱） 野台参（四两） 白头翁（八钱） 秦皮（六钱） 天花粉（八钱） 甘草（三钱） 上药八味，共煎三盅，分三次温饮下。 方中之义，是合白虎加人参汤与白头翁汤为一方，而又因证加他药也。白虎汤中无知母者，方中芍药