脑卒中康复概述ppt课件

,脑卒中康复概述,让临床医师了解治疗师的评定及治疗思路，以便更好的交流。让护理人员了解脑卒中各时期所需的注意事项，以便更好的宣教。,目的,医生的侧重点：临床情况、临床治疗、功能障碍的程度与性质、康复介入时机与内容治疗师的侧重点：形成功能障碍的具体原因、如何处理、注意事项举例：牵伸、运动感觉的输入、软组织疼痛、关节松动、PNF阻力的把握,主动关节活动度受限：主动肌无力？肌力训练拮抗肌紧张？牵伸训练关节粘连？关节松动关节结构异常？让骨科处理,治疗师关节活动度评定举例,脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。,据我国的流行病学调查年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80100万存活者中约75有不同程度功能障碍其中40%为重度功能障碍5年内复发率高达41,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，只有1020的病人留有严重或中度的功能障碍。,恢复到原来状态？针灸推拿？扛大腿的？,康复？,我：您这次来进行康复治疗最主要想解决一 些什么问题呢？患者：不知道。我：那您觉得您在日常生活方面哪些方面受到的影响比较大？患者：没什么影响，挺好的呀。我：那您为什么来进行康复治疗呀？患者：我不知道啊，医生说做做康复对我有好处，你帮我按按，让我舒服舒服就好。,我与患者的对话,我什么时候会好啊？怎么做了这么长时间康复，我还是不能走啊？生活质量=损伤程度？,另一个患者的疑问,患者的主观目标是否等于康复目标？康复的意义何在？康复解决的到底是什么问题？,康复疾病的消除不能恢复生活质量不高代偿替代,是否康复就只是利用代偿和替代的方法，而对残存的运动功能不管不顾？,又一个问题,康复并不只是利用代偿，替代的方法。对于残存的功能，要充分发挥其潜力。,研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门学科。,我对康复的理解,脑梗死： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血,脑卒中的分类,由于脑部血液供应障碍导致脑组织发生缺血、缺氧性变性或死亡，且出现相应神经功能受损表现。,脑梗死,脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征,脑血栓形成,多见于50岁以上患有动脉粥样硬化的人群约25%患者发病前有TIA史多于安静中期起病，症状在发病后数小时或12日达到高峰。患者意识清楚或有轻度意识障碍。,临床特点,各种栓子随血液进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤为多见。,脑栓塞,任何年龄均可发病。风湿性心脏病、心房黏液瘤等以青壮年多见。冠心病、大动脉病变者以老年人为主多在活动中起病，常无前屈症状，局限性神经功能症状在数秒至数分钟达到高峰，是发病最快的脑卒中。大多数患者意识清楚或轻度意识模糊。,临床特点,颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积梗死可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作。椎基底动脉系统栓塞也会发生昏迷。大部分患者有栓子来源的原发疾病。,原发性非外伤性脑实质出血。在我国占全部脑卒中的20%30%约60%是由高血压合并小动脉硬化所致约30%由动脉瘤、动静脉血管畸形破裂导致。,脑出血,好发年龄5070岁，男性较多见。通常在活动和情绪激动时突然发生，大多数病例发病前无先兆。临床症状在数分钟至数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量的不同症状各异。重症者数分钟内即可转入意识模糊或昏迷。,临床特点,基底节出血脑桥出血小脑出血脑叶出血脑室出血,通常为颅底动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称为自发性蛛网膜下腔出血。,蛛网膜下腔出血,突发异常剧烈全头痛多有激动、用力或排便诱因短暂意识丧失可有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间内死亡,临床特点,早期介入：脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗。全面康复：患者尽可能多地接受全面的康复治疗，以期获得最佳的功能水平，减少并发症。运动功能、基础性、工具性日常生活活动、休闲活动、心理、生活质量、职业,脑卒中康复原则,脑卒中康复时机的选择卒中后最初几周功能恢复最快，基本上是3个月达到平台期。卒中6个月后瘫痪肢体的运动和步行功能进一步改善的可能性减小，但语言、认知、家务及工作技能在2年内都还有进一步恢复的可能。,康复时机的选择生命体征稳定48小时后、原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复。（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要在发病后1到2周，病情稳定后开始康复治疗。）,良肢位置摆放适当的体位变换适宜的关节被动活动：轻柔缓慢、注意关节位置神志清醒、生命体征平稳、症状不再进展48小时后开始主动训练,早期康复,身体功能结构：神经损伤程度、运动功能、认知功能、言语功能等。活动：基础日常生活能力、转移及活动能力、工具性日常生活能力。参与：就业能力、环境等。,全面康复,发病紧急入院临床治疗治疗，床边PT开始康复科接诊，向PT等其他部门发出处方PT,OT等的治疗开始,脑卒中康复流程,自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放再灌注时间窗：超早期治疗6小时内以后恢复： 脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制,脑卒中康复的重要依据,CNS损伤后功能恢复的现代理论一、脑的可塑性（一）概念 1930年，Bethe A 首先提出了CNS可塑性的概念。广义：通过学习和训练,脑可以完成原先不能完成的功能，认为所有的学习都是脑有可塑性的表现。狭义：脑必须有重新获得功能的形态学基础(如轴突长芽等)才是可塑性的表现。 总之，脑的可塑性是指脑有适应能力,即在结构和功能上有修改自身以适应改变的能力。,CNS损伤后功能恢复的现代理论人和动物的可塑性表现：(1)正常人的眼球是不能在矢状轴上做旋转运动，但通过视反馈训练可以使受试者产生这种生来不具备的运动可能。,CNS损伤后功能恢复的现代理论(2) 66岁脑干梗死的患者锥体束破坏了93%，急性期每天接受3小时的物理疗法，此后逐渐可以恢复全日工作3年，因步行爬山心肌梗死死亡后行尸检发现其锥体束仅有3%保存完好。,突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系,脑卒中康复的重要依据,运动功能障碍感觉功能障碍言语、吞咽、构音功能障碍认知功能障碍心理障碍,脑卒中主要功能障碍,损伤评定：运动、言语、认知、吞咽功能活动受限评定：日常生活评定、生活质量评定参与受限评定：就业能力评定、环境评定,脑卒中康复评定,康复评定目前主要采用SOAP法：1、S主观资料：患者个人的主诉材料、症状。2、O患者的客观体征和功能表现。3、A对上述资料进行整理和分析。4、P拟定治疗目标、治疗计划、治疗注意事项等。,康复评定的程序,对一脑卒中患者坐位身体形态的评定：肩甲骨对称性骨盆对称性躯干向？倾斜重心偏于？侧,举例,患侧躯干肌力弱？患侧本体感觉差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？异常模式的影响？肌张力的影响？长期异常模式所引起脊柱小肌群的挛缩？,功能障碍的评定（身体结构功能）能力障碍的评定（活动）社会性障碍的评定（参与）,评定内容,人体形态关节功能（可动性、稳定性、功能性）肌肉功能（肌力、爆发力、肌耐力）运动发育运动控制（肌张力、反射、姿势与平能、协调性、运动模式、步态）感觉有氧运动能力神经心理学（认知、语言、情绪、行为）,功能障碍的评定,自理、日常生活活动生产性活动：工作、家务等休闲活动,能力障碍的评定,居住环境社区环境社会人文环境生活质量,社会性障碍的评定,脑卒中康复的治疗技术包括运动疗法（各种促进技术）作业治疗语言治疗心理治疗矫形支具理疗传统康复治疗,脑卒中的康复治疗,年龄、疾病、职业、兴趣、患者发病前的功能状况病人的管理患者的主动参与度（患者的运动想象）治疗的持续时间以及频率（反复多次的刺激）正确的模式输入与具体作业活动相结合,影响疗效的因素,腕背伸促通Brunnstrom一到二期3例2次/天 每次2分钟 每周训练五天20次后:出现不同程度主动伸腕趋势50次后:出现不同程度的主动伸腕运动100次后:减少了共同运动的因素2周后：均出现不同程度的主动运动,促通主动运动,5例Brunnstrom3期患者治疗前仰卧位肩前屈：20到60度之间。20度时均出现了肩胛带上提后缩并伴有肘关节屈曲。坐位肩关节前屈角度均在20到60度间，并在开始阶段即出现肩关节外展、上提与肘关节的屈曲。治疗十分钟后：其中两例仰卧位肩前屈达到120度，肘关节屈曲不超过30度。其余患者均大于90度。治疗4周后：1例患者坐位可在肘关节基本伸直情况下前屈120。其余患者坐位可前屈70到90度，且肘关节基本保持伸直。,促进分离运动,细致评定，挖掘患者潜力做好宣教工作针对理解力差的患者，适当降低难度，合理安排治疗时间（合适的难度、循序渐进）针对肌张力高的患者，可结合其他疗法,注意事项,急性期：脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目标：预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。,脑卒中的康复治疗,急性期康复措施：良肢位摆放：关节被动活动：辅助体位转移：主动床边活动：运动想象：物理因子治疗：正确的感觉输入：,脑卒中的康复治疗,贴片部位波形频率痛断比,神经肌肉电刺激应用,足下垂内翻贴片部位靠近哪里？胫骨前肌？趾长伸肌？腓骨长、短肌？,举例,表现形式：软瘫，无随意运动。治疗目标：1、预防并发症（肌肉萎缩、关节挛缩、体位性低血压、深静脉血栓等）2、给予正确的感觉输入，尽早使患者出现随意运动的趋势，同时尽可能减低患者出现异常运动模式的几率。3、尽早使患者掌握在辅助下向健侧翻身的能力,一期的治疗,治疗的重点1、头部和躯干的节段性控制利用BOBATH中心心关节点的控制，使患者体会躯干节段性运动的感觉，使患者尽早掌握仰卧位下躯干的运动，为翻身和坐位平衡打基础。作用：降低将来出现躯干痉挛与肌张力增高的几率和程度，降低异常运动模式出现的几率与程度。促进患者躯干的分离运动,2、肩甲骨的控制仰卧位、侧卧位肩胛带各个方向的被动运动（感觉输入）过度到主动运动。可利用PNF的方法，也可利用BOBATH近端关节点控制技术。作用：促通肩甲带正确运动模式，促进翻身模式的形成，减低肩关节半脱位出现的概率。,3、从被动的翻身(感觉输入）过度到辅助主动的翻身训练。翻身的注意点（1）、关键点的对线（2）、正确的模式输入（3）、利用重心（4）、利用省力的体位4、侧卧位保持训练。（节律性稳定、单向阻力、交叉阻力）,表现形式：上肢：开始出现联合反应及轻微的共同运动或趋势。手：稍出现手指联合屈曲的趋势下肢：出现轻微的共同运动或趋势。,二期的治疗,治疗目标：1、尽早促通患者出现主动运动2、尽可能减低患者出现异常运动模式的几率与程度。（个人观点：此期对于抑制异常运动模式相当关键，故此期管理尤为重要。）3、使患者学会翻身4、尽可能达到在辅助下从健侧实现卧坐转移以及辅助下的坐位保持。,二期的治疗,1、上下肢促通训练要注意尽可能避免出现异常模式的趋势。在患者出现正确的感觉时，给予强化。在患者出现错误模式趋势时，给予休息。这时可利用PNF节律性起始技术。也可利用川平反复促通技术。作用：促进患者尽早出现主动运动2、坐位平衡训练利用BOBATH中心关键点控制技术，使患者掌握前后、左右的重心把握。也可利用PNF等张组合技术。 作用 ：提高患者的躯干控制能力。为坐站打基础。 3、重心的前后、左右移动训练。（从辅助过度到主动） 作用：提高患者重心转移能力，进一步为坐站打基础。 4、促进平衡反应的训练。,注意点：1、下肢促通以髋内外旋、髋外展、后伸、膝屈曲、踝背屈为主。这些地方的神经肌肉控制能力好的患者，预后的情况也相对较好。（骨盆控制能力、腘绳肌离心控制能力）2、坐位平衡与重心转移的训练要时刻让患者体会重心在哪的感觉。在重心转移的过程中可有效的训练骨盆控制。为坐站打基础。骨盆控制好的患者，将来步态也会相对较好。（骨盆选择性屈伸、骨盆选择性侧移）,恢复期康复目标：(远期目标)包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,脑卒中康复治疗,恢复期康复措施：坐位平衡训练站位平衡训练转移训练步行训练ADL能力训练作业治疗言语训练认知训练,脑卒中康复治疗,表现：上肢：能随意引起共同运动，痉挛进入高峰。下肢：能随意引起共同运动，痉挛进入高峰。手：能充分联合屈曲，但不能伸展或在反射下有伸展趋势。,三期的治疗,治疗目标：1、抑制痉挛与异常运动模式，促通正常运动模式。2、缓解肌张力增高。3、实现坐站转移。4、实现站位平衡与站位重心转移。5、在尽可能抑制异常模式的情况下进行辅助迈步训练，逐步过渡到主动。,三期的治疗,治疗重点坐站转移：注意臀部的接触面积、关键点对线、重心的利用。（坐站转移完成质量高的患者，预后相对较