感染性疾病抗菌治疗PPT课件

感染性疾病的抗菌药物治疗,抗感染治疗疗效的决定因素,人体状况 感染种类 免疫状态 基础疾病,治疗效果,微生物学 病原菌 耐药性,药代动力学 吸收、分布 代谢、排泄 组织浓度 给药方案,药效学 抗菌活性 抗菌谱 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 抗菌时效 临床研究结果,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格,没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药,药 物,抗感染治疗基本思路,是不是感染感染部位，明确临床和病原学诊断 抗感染药物，用什么药，怎么用 药物到达感染部位并维持治疗浓度 对病原菌的抗菌作用 PK/PD模式生理、病理状态个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）,感染的诊断是否成立,发热的鉴别诊断尽力明确发热原因WBC，CRP，PCT,细菌感染的临床与病原诊断,病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体,临床诊断 肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎,细菌感染难点与困惑临床诊断容易 病原诊断困难,细菌感染的治疗,病原治疗针对致病菌的治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，药物敏感性不同，选用抗菌药不同,经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药,细菌感染难点与困惑经验治疗多 病原治疗少,两种治疗,经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物建立在概率权衡上，为保证对多数患者有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染（单纯性尿路感染等）病原治疗(靶向治疗，目标治疗)根据细菌培养、药敏选择药物理想之选医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗一些培养结果的可靠性值得怀疑,临床和病原学诊断,可能的病原菌与药敏患者年龄、感染部位、基础疾病/易患因素获得场所（社区与医院获得） 病原学构成、药敏迥异临床表现与病原学相关性差当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室，迥异及时、合格的病原检查正确评价细菌培养和药敏的意义,例化疗粒缺感染,男，25y，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。检体：T38.9C，心肺(-)，肝区叩痛。辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。肺右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑问题：诊断、治疗,例化疗粒缺感染,诊断：肝脾脓肿（细菌性）肺炎（真菌性？）抗菌治疗：保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素亚胺培南.q8h静滴异帕米星0.4 q12h 静滴（均针对GNB）复查肝肾功能、尿常规2次/周次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）,粒缺感染病例分析,肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠）厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产ESBL约产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类使用亚胺培南分析：重症产ESBL细菌感染首选剂量用足,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗广覆盖治疗使用广谱抗菌药,粒缺感染的抗感染治疗,病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合,培养阳性结果的解读,阳性病原菌污染？感染？寄植菌？留取可靠的标本,血培养常见病原菌,金葡菌，肺炎链球菌，A组链球菌，流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌，拟杆菌属，念珠菌属等草绿色链球菌，肠球菌属感染性心内膜炎,污染,多次血培养中仅一次下列细菌阳性，培养超过72h后报阳性凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌等革兰阳性杆菌需要注意先前已经使用抗菌药物苛养菌，如嗜血杆菌等,尿路感染分类,无症状菌尿,清洁中段尿培养的价值,耻骨上膀胱穿刺尿液培养是诊断尿路感染金标准清洁中段尿培养分离到大肠埃希菌等“肠道细菌”，基本可明确为病原菌,菌落计数MIC）是主要的疗效决定因素多数内酰胺类的t1/2 1 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐q4h 或q6h给药内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMIC的PK/PD要求，将严重影响临床疗效,如何制定合适的给药方案？,按照PK/PD原理制订给药方案,氨基糖苷类及喹诺酮类为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用可每日1次给药,生理、病理状态,肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔肝功能损害：避免损害药物，减少剂量老年：肾功能新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重孕妇、乳妇：-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂,安全性,不良反应包括毒性反应、变态反应、二重感染等正确判断不良事件与药物因果关系 是恰当处理的前提时间关系，既有报道，是否有其他解释 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关应做到不纵、不枉、不怕,安全性,不良反应预防严格指征，减少用药种类根据生理、病理给药注意药物相互作用但不可能完全避免,疗效欠理想时考虑因素,诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）经验治疗：是否有未覆盖病原体病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变给药方案是否合理其他治疗是否到位 治疗基础疾病， 营养、支持治疗（如白蛋白水平） 引流，护理，导管等植入物去除并发