癫痫的诊治PPT课件

癫痫的诊断及治疗,(一)背景,癫痫是神经内科第二大疾病，我国约有900多万癫痫患者，新诊断的癫痫病人，如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，7080患者的发作是可以控制的，其中6070的病人经35年的治疗可以停药。,(二) 癫痫发作与癫痫,癫痫发作（epileptic seizure）：是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。,癫痫（ epilepsy）癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。具有反复发作性、短暂性及刻板性。,(五)癫痫综合征,癫痫综合征：是指由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。其具有独特的临床特征、病因及预后。,癫痫发作,癫痫,癫痫综合征,(三) 诊断癫痫的三要素,1.至少一次的癫痫发作。2.反复发作性、短暂性及刻板性。3.持续存在的癫痫易感性。,(四)癫痫的易感性,1.明确的癫痫家族史。2.发作间期脑电图有明确的痫样放电。3.有确切而不能根除的癫痫病因存在。,(六)癫痫发作及癫痫的分类,国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类ILAE 1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”,(六)癫痫发作及癫痫的分类,全面性发作：强直-阵挛性发作、失神发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、痉挛发作、失张力发作。 部分性发作：单纯部分性发作、复杂部分性发作、部分继发全面性发作。,单纯部分性发作,单纯运动性发作单纯感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,单纯运动性发作,仅为局灶性运动发作杰克逊发作偏转性发作 姿势性发作 发音性发作 抑制性运动发作 失语性发作,单纯部分性发作,单纯运动性发作单纯感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,单纯感觉性发作,躯体感觉性发作视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作,单纯部分性发作,单纯运动性发作单纯感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,自主神经性发作,1.症状复杂多样： 口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛。2.单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状。3.可能起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状。,单纯部分性发作,单纯运动性发作单纯感觉性发作自主神经性发作 精神性发作,精神性发作,发作性情感障碍发作性记忆障碍 发作性认知障碍 发作性错觉发作性结构性幻觉,复杂部分性发作,1.仅表现为意识障碍。2.表现为意识障碍和自动症。常见的自动症包括：口咽自动症、手部自动症、走动自动症。3多起源海马杏仁核（颞叶内侧）、额叶。,部分继发全面性发作,部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴。与全面性发作鉴别：有无先兆、抽搐的表现、自动症、EEG。,特殊类型的发作,反射性发作：每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发。发作符合癫痫发作的电生理和临床特征，但没有固定的发作形式。,(七)癫痫的诊断,需做到“三个明确”：明确是否癫痫、明确发作类型或综合征、明确癫痫的病因。,详细询问病史是三个明确的基础。,(七)癫痫的诊断,病史采集、体格检查及相关检查,具有发作症状的病人,常规EEG检查,不确定须做录像脑电动态脑电长程监测或随访,非癫痫发作,癫痫发作,癫痫发作分类,癫痫综合征分类,病因,影像学检查等,必要的辅助检查,1.常规检查 2.EEG是辅助癫痫诊断最重要又最普及的客观手段。规范化EEG（适当延长描图时间、各种诱发试验、必要时加作蝶骨电极描记,可使阳性率达80左右）。 3.头颅影像学检查：除怀疑脑出血等特殊情况或有MR禁忌征外，不建议首选头颅CT检查，因MR更有助于发现一些细微的结构异常。,(八)特发性癫痫与继发性癫痫的鉴别诊断,特发性癫痫 继发性癫痫家族史常有 少有病因查不出 多可查出起病年龄 多于幼年或青少年 25岁后多数为继发性发作类型大发作或小发作 部分性发作良性中央回癫痫体征多无 发作时及发作后均有定位 发作间期常有局灶病征,(九)癫痫与其它疾病的鉴别,(九)癫痫与其它疾病的鉴别,短暂性脑缺血发作：一般表现为神经功能的缺失症状。症状迅速达到高峰, 然后逐渐缓解。老年病人同时有脑动脉硬化的基础。,(九)癫痫与其它疾病的鉴别,癔病性发作,需要特别警惕癫痫发作与癔病性发作并存的情况！,(九)癫痫与其它疾病的鉴别,肌张力障碍：发作时无意识障碍，入睡后发作消失，存在“诡计现象”。,(九)癫痫与其它疾病的鉴别,睡眠障碍、发作性睡病、多发性抽动症、严重大脑损伤导致的去大脑强直发作等。,详细而可靠的病史十分重要的 当病人出现中毒性脑病或代谢性脑病症状时，尤其在检查过程中 出现了持续意识障碍，必须做实验室检查 当怀疑存在中枢神经系统感染时，对于儿童和成人（除了小于6 个月的婴儿）都建议做脑脊髓液检测，没有发热症状时脑脊髓液检测通常认为是禁忌的,首次癫痫样发作的处理对策,首次癫痫样发作的处理对策,脑电图记录是一个必需的检测工具。如果在觉醒状态脑电图测试 正常，建议测试睡眠脑电图（其诊断价值因发作特征而定）磁共振是 必要的诊断办法且优于CT，当磁共振被禁忌时，CT可以作为替代,儿童和青少年复发风险与成人和老年人相似，但处理方式有别 干预方面 -正在从事潜在的危险活动，也许启动治疗更为有利。无论处于 何种情况，病人都应该参与治疗措施的确定 -成人日常活动要加以限制（如驾驶，风险作业），这些限制多 数情况下被限制在发作后的6-12个月 -老年人或是出现学习能力丧失的病人，首次发作后也许就应该 鼓励其去接受治疗（有争议的话题） 慎用药物干预 -生育期妇女尤其是孕妇,首次癫痫样发作的处理对策,首次癫痫样发作的处理对策,治疗的选择 当电生理和影像结果都表明患者有更大复发风险的时候（通常存 在中枢神经系统的结构异常并且/或脑电图异常）， 并且/或治疗的益处大于风险的时候，即权衡癫痫复发对社会、情 感以及个人造成的影响后，启动抗癫痫治疗。 首次非诱发性发作并具有癫痫持续状态特征应该积极鼓励治疗,治疗的选择 出现首次急性症状性发作（代谢性脑病，急性中枢神经系统损 伤），建议针对病因的治疗 针对首次非诱发性发作的症状治疗，除非发作持续时间延长，通 常不主张干预,当治疗开始时，药物的急性和慢性副作用造成的风险都要被认真 考虑。通过仔细选择抗癫痫药物，逐步剂量调整，选择合适的目 标剂量，监视临床反应来让药物的副作用降低到最低程度,首次癫痫样发作的处理对策,(九)癫痫的药物治疗,在对癫痫患者进行抗癫痫治疗前应注意一下几点：（1）患者有选择权。（2）如果发作的性质难以确定，可进行一段时期的观察，再做决定。（3）如患者发作存在明显诱因，且体格及辅助检查未见异常时，可在怯除诱因的情况下动态观察。,(九)癫痫的药物治疗,选药原则：,1.首次治疗应强调单药治疗以及根据发作类型和综合征分类选择药物的基本原则，7080%左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作。2.需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。,抗癫痫治疗疗效不佳的常见原因,1.未祛除诱因。2.依从性差，未规律服药。3.药物剂量不足，未达有效血药浓度。4.选药不准确。,(九)癫痫的药物治疗,合理的多药治疗：,1.建议最多不要超过三种AEDs联合使用。2.多药治疗应该避免同一作用机制、相同副作用的AEDs物联合应用，以及有明显的药代动力学方面相互作用的药物联合应用。,(九)癫痫的药物治疗,卡马西平1.用法：起始剂量 0.1 bid 维持剂量 0.6-1.2 qd(2-3次服用），为避免副作用及过敏反应，建议每3天增加0.1至治疗剂量。 2.副作用：过敏反应、头晕并行走不稳、肝功能损害、低钠血症。,(九)癫痫的药物治疗,苯妥英钠1.用法：起始剂量 0.1 bid 维持剂量 0.3-0.5 qd2.副作用：眩晕、眼颤、共济失调、皮肤和结缔组织增生。,(九)癫痫的药物治疗,丙戊酸1.用法：起始剂量 0.25 bid 维持剂量 0.5-1.8 qd2.副作用：导致女性多囊卵巢综合征、多毛、肥胖、脱发等。,(九)癫痫的药物治疗,苯巴比妥1.用法：起始剂量 0.3 qd 维持剂量 0.3-0.9 qd2.副作用:催眠作用比较明显，影响生活质量;常见兴奋、情绪、行为和认知功能障碍:有成瘾性和耐药性，戒断综合征。,(十)抗癫痫治疗的停药问题,当患者在药物治疗的情况下，3-5年以上完全无发作，可以考虑停药，但停药过程应该缓慢进行，需持续1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征,所以停药过程应该更加缓。,(十一)病例分享,病例1：患者文某某，男，30岁，因“发作性四肢抽搐并意识不清2小时” 入院。,辅助检查,三大常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、空腹血糖、心肌酶谱正常。胸片、心电图正常。脑电图背景轻度异常，未见癫痫样放电及局灶性慢波。,24小时视频脑电图,背景脑电为后头部为主9-10Hz中低波幅节律，调节调幅好，睁眼抑制；诱发试验未见异常；记录期间未记录到癫痫样放电及发作。,门诊头颅CT,首次头颅MR,T1,T1,T2,T2,T2-flair,T2-flair,contrast,with,contrast,with,腰椎穿刺,脑脊液压力：100mmH2O,脑脊液常规：性状无色透明，WBC 2106/L，RBC 2106/L，蛋白质定性弱阳性。,脑脊液生化：葡萄糖：3.38mmol/L (2.5-4.5mmol/L),蛋白 ：0.6g/L (0.15-0.45g/L),CL：121mmol/L (120-132mmol/L),LDH 27 Iu/L (0-40 Iu/L),ADA 1u/L (0-5 u/L),脑脊液找结核菌