支气管哮喘PPT课件

支气管哮喘,Bronchial asthma,多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞)和细胞组分参与的慢性气道炎症，气道对多种刺激因子反应性增高(气道高反应性)，可逆性气流受限，气道重构。,反复发作性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。长期反复发作可使气道重建，成为阻塞性肺气肿。,流行病学,全球约有3亿患者，各地患病率约0.55不等，,病因,遗传因素环境因素主要激发因素1.变应原性因素 室内 室外 职业性 食物 药物 2.非变应原,1.气道免疫-炎症机制,（1）气道炎症形成机制变应原-合成高滴度的特异性IgE-结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性IgE受体（FcR1）过敏原再次进入体内，可与结合在FcR上的IgE交联合成并释放多种活性介质，致使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可释放多种介质，使气道炎症加重,早发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应（LAR）,IAR ：几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，在2小时左右逐渐恢复正常。,过敏体质人接触抗原,B细胞介导,浆细胞产生IgE,肥大C、嗜酸CIgE,组胺、嗜酸C趋化因子,平滑肌痉挛 哮喘发作,LAR ：在接触抗原数小时或数十小时后发作的哮喘。是气道变应性炎症的结果。 嗜酸C、T淋巴C，（Th1/Th2） 炎性介质，细胞因子（Th2） （LTS、PGS、血栓素、血小板活化因子） 微血管渗漏、粘膜水肿、腺体分泌增加 -起病迟，约6小时左右发生，持续时间长，可达数天。严重的哮喘患者与迟发型反应有密切关系，临床症状重，肺功能受损明显而持久，常需吸入糖皮质激素药物等治疗后恢复。,（2）气道高反应性,气道反应性是指气道对各种化学、物理或药物刺激的收缩反应。气道高反应性（AHR）是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。AHR常有家族倾向，受遗传因素影响，但外因性的作用更为重要。气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制.,气道高反应性机理,1 多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与、气道上皮和上皮内神经的损害等而导致AHR。,（3）气道重构 哮喘的重要病理特征,2.神经调节机制,与-肾上腺能受体功能低下、胆碱能神经兴奋性增强和非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经的抑制功能缺陷有关。,发病机制,病理,气道慢性炎症是哮喘的基本特征 肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞浸润 气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加， 支气管平滑肌痉挛 纤毛上皮脱落 杯状细胞增殖及支气管分泌物增加哮喘长期反复发作，不可逆性狭窄，表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化（气道重构）,粘液栓,正常,哮喘的临床表现,症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者端坐呼吸，发绀。数分钟数天，自行治疗缓解。反复性（夜间凌晨多）。 咳嗽性哮喘（咳嗽变异性哮喘） 运动性哮喘 胸闷变应性哮喘,不典型哮喘,体 征,典型 广泛的哮鸣音，呼气延长。轻度或严重哮喘，可无哮鸣音。严重哮喘可出现心率增快奇脉胸腹反常运动发绀,实验室和其他检查一、血液常规检查,EWABC 增加正常感染 WBC增加 N 增加,二、痰液检查,涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，,三、呼吸功能检查,发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降用力肺活量 FVC FEV1FEV1FVC%最大呼气中期流速（MMER）25与50肺活量时的最大呼气流量（MEF25与MEF50）呼气流速峰值（PEF）均减少残气量（RV）增加残气率（RV/TCL）增加功能残气量增加肺总量 （TCL）增加,PFT：decreased ventilation + BDT positive,支气管舒张试验(bronchial dilation test),一、适应证受试患者基础FEV170%预计值，且无吸入2激动剂的禁忌证。,二、试验方法,受试者先测定基础FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200400g 2-激动剂(如舒喘灵)吸入后15分钟重复测定FEV1(或PEF)。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确，对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，教会患者正确使用MDI。,三、计算方法,FEV1(PEF)改善率=吸药后FEV1(或PEF)-吸药前FEV1(或PEF)/吸药前FEV1(或PEF)100%如改善率12%则认为试验阳性 不少于200ML,四、临床意义支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。,支气管激发试验 bronchial provocation test,乙酰甲胆碱、组织胺吸入激发试验一、受试者应具备的条件1.疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。2.试验前FEV170%预计值。3.停用茶碱类、2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。4.进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。,二、药物的稀释与保存,用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲胆碱，冰箱中4度保存，可用2周。,三、试验方法,潮气法1.采用Wright或Devilbiss No646雾化器，压缩空气为动力源，50psi,5 L/min。2.组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MCH)浓度0.0316mg/ml,倍倍递增。3.测定步骤：(1)受试者休息15分钟，先测定FEV1基础值，测两次，取其高值。(2)雾化吸入生理盐水2分钟，测定FEV1，与基础值相比降低不到10%，继续下一步试验；降低10%以上者，休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。,(3)从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一浓度呼吸2分钟，之后再测定FEV1，直至FEV1较基础值降低量20%时终止试验，然后吸入适量支气管扩张剂。(4)由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激发药物的浓度)的对数，其反对数为PC20-FEV1，PC20 FEV18mg/ml者为气道反应性增高。计量法,PEF昼夜波动率(日内波动率)许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。,1.测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周，后计算每日PEF昼夜波动率。2.计算方法：PEF昼夜波动率=(日内最高PEF-日内最低PEF)/1/2(同日内最高PEF+最低PEF)100%,四、血气分析,严重发作时呼吸性碱中毒 低氧重症哮喘 呼吸性酸中毒 2型呼衰,五、胸部X线检查,早期发作时，肺过度通气缓解期正常并发感染相应表现,六、特异性变应原的检测,放射性变应原吸附试验（RAST）特异性IgE皮肤敏感试验, 诊 断 (一)诊断标准,1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、感染、运动或刺激物。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。,5.对症状不典型者,应最少具备以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性 (若基础FEV1（或PEF）80%正常值，吸入2激动剂后FEV1不小于200ml(或PEF）增加12%以上。)计算方法: (吸药后-吸药前)/吸药前*100%呼气流速峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20% （用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）。（最大值最小值）均值*100%支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。,支气管哮喘的分期,急性发作期非急性发作期,支气管哮喘病情的评价,分为两个部分 1.急性发作时严重程度的评价 2.非急性发作期控制水平的分级,哮喘急性发作分度的诊断标准,非急性发作期病情评价的依据,就诊前临床表现肺功能控制症状所用的药物,哮喘控制水平分级,完全控制部分控制未控制见书P32表2-4-1,鉴别诊断,一、左心衰竭二、COPD三、上气道阻塞四、APBA,并发症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。,防治,一、减少危险因素接触 是治疗哮喘最有效的方法。应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。,二、药物治疗,（一）缓解药物（支气管舒张药）哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。（二）控制性药物 治疗气道慢性炎症,1.激素 当前控制哮喘最有效的药物.机理:抑制炎症细胞的迁移和活化,抑制细胞因子的生成，抑制炎性介质的生成和释放，增强平滑肌2受体的反应性。,剂型：吸入，口服，静脉倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。(200600ug)强的松，强的松龙氢化考的松，地塞米松，甲基强的松龙,2、2受体激动剂（拟肾上腺素药物 ）有极强的支气管舒张作用。 机理 剂型 副作用,3、茶碱 机理 副作用 药物相互作用,4抗胆碱能类药物 抑制迷走神经。5.白三烯调节剂 适用6.抗IgE抗体,急性发作期治疗,二、慢性持续期治疗(长期治疗分级方案的确定),应根据患者平常病情轻重程度选择最合适的治疗方案。P35,缓解期的处理,1.鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。2.注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发作症状。3.病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少36个月。4.根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。5.特异性免疫治疗：,哮喘的教育与管理,使患者了解或掌握以下内容：1.相信通过长期、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。2.了解哮喘的促(诱)发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促(诱)发因素，以及避免诱因的方法。3.简单了解哮喘的本质和发病机理。4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理处理办法。,5.学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录哮喘日记。6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。7.了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用。8.掌握正确的吸入技术。9.知道什么情况下应去医院就诊。10.与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。,1.鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。2.通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程度。3.避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。4.制定哮喘长期管理的用药计划。5.制定发作期处理方案。6.长期定期随访保健。,哮喘管理成功的目标：,1.尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状。2.预防、控制哮喘发作，使去医院就诊的次数达到最低限度。3.使肺功能尽可能接近正常水平。4.保证患者能参加正常活动，包括锻炼，将因病误工、误学时间减少到最低限度。5.2激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情。6.任何药物副作用减至最少(或无)。7.预防发展为不可逆性气道阻塞。8.预防患者发生猝死。,小结,掌握哮喘的概念，病因，临床表现，实验室和其他检查，诊断，鉴别诊断及并发症，药物治疗。熟悉本病的发病机制，哮喘的分期及控制水平分级。了解哮喘的教育与管理。,支气管哮喘自测题,诊断哮喘的主要依据,反复发作的呼吸困难伴哮鸣音血中嗜酸细胞增高肺功能检查气道激发实验阳性皮肤敏感实验阳性,速发性哮喘主要免疫炎症细胞,肥大细胞血小板巨噬细胞T淋巴细胞中性粒细胞,哮喘急性发作血气PaCO2增高提示,病情好转病情恶化出现呼碱出现心衰没有临床意义,外源性哮喘错误的是,常在童年、青少年发病有已知的过敏原多有家族史为 I 型变态反应多由体内感染引起,皮质激素治疗哮喘的机理，错误的是,抑制炎症反应增加B受体和PGE受体的数量减少组胺合成抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成抑制胆碱能受体,某患者，反复夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起，坐起后呼吸困难减轻，最大可能：,支气管哮喘慢性支气管炎支气管肺癌肺气肿心源性哮喘,中度哮喘患者，判断哮喘程度较准确的指标？,心律快 110次分房性早搏 2次分血压升高 14890房室传导阻滞奇脉,女性，20岁，哮喘急性发作，为了客观评价病情，最简单和客观的检查方法是：,拍胸片测PEF测最大通气量MTV动脉血气心电图,哮喘史，突发呼吸困难，烦躁不安，大汉，持续5小时，静点氨茶碱无缓解。BP12080，HR 130。双肺布满哮鸣音。处理应选择。,大剂量青霉素吗啡皮下肌注静推强心药静脉祛痰药静脉激素,哮喘发作好转出院，医嘱长期用药应选择,口服抗生素强的松氨茶碱口服B2兴奋剂联合吸入激素吸入激素,哮