原发性醛固酮增多症（新）PPT课件

原发性醛固酮增多症,内分泌科：王 敬,1,定 义,由于肾上腺皮质病变导致醛固酮分泌增多，引起储钠排钾，体液容量扩张，继而血压升高并抑制了RAS系统所致的疾病。,2,distal tubules Na+ absorptionK+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood VolumeBP,atrial natriuretic Peptide ANP,HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF,Effective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate,醛固酮分泌的调节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),3,原发性高血压中原醛症患病率,Hypertension 2003; 42(2):161-165.,患病率(%),4,难治性高血压中原醛症患病率,患病率(%),Hypertension. 2007 Sep;50(3):447-53.,5,病因和病理,醛固酮瘤 最多见，多为一侧腺瘤直径1-2cm，患者血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。,6,特发性醛固酮增多症（一）,简称特醛症，双侧肾上腺小球带增生，有时伴结节。病因可能与对AgII的敏感性增强有关，在静滴此药后，醛固酮分泌增多的反应高于正常人和醛固酮瘤患者，ACEI可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善，而醛固酮瘤患者作用不明显。血清素拮抗药赛庚啶可使患者醛固酮分泌减少。,7,特发性醛固酮增多症（二）,少数双侧肾上腺结节样增生，患者对兴奋RAS系统的试验（直立体位，限钠，注射利尿药）及抑制性试验（高钠负荷）无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症极少数单侧肾上腺增生，切除后可治愈,8,糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA),多于青少年期起病家族性或散发性，常染色体显性遗传肾上腺呈大小结节样增生醛固酮浓度与ACTH昼夜节律平行生理替代量的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压血钾恢复正常,9,醛固酮癌,少见肾上腺皮质癌还分泌糖皮质激素、雄激素肿瘤直径多在5CM以上,10,迷走的分泌醛固酮组织,少见可发生于肾，卵巢、睾丸肿瘤,11,肾上腺醛固酮瘤 65%85% 特发性醛固酮增多症 15%40%糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 原发性肾上腺皮质增生 1% 产生醛固酮的肾上腺癌 1% 产生醛固酮的异位肿瘤,原发性醛固酮增多症的类型及发生率,12,病理生理,储钠、排钾，细胞外液扩张，血容量增多血管对NE的反应性增强排钠系统激活，近曲小管钠重吸收减少，心钠肽分泌增多盐皮质激素的“脱逸”现象大量失钾引起神经、肌肉、心脏、肾脏功能障碍,13,病理生理,低钾碱中毒，游离钙减少，尿镁排出增多，可出现肢端麻木，手足搐搦,14,临床表现,高血压神经、肌肉功能障碍 肌无力、周期性瘫痪 肢端麻木，手足搐搦,15,临床表现,肾脏 浓缩功能减退，多尿，夜尿多，口渴多饮 易并发尿路感染 尿蛋白增多，少数发生肾衰竭心脏表现 ECG低钾表现 心律失常其他表现 儿童生长发育障碍、IGT,16,实验室检查,血尿生化检查低血钾高血钠碱血症尿钾高，血钾在3.5mmol/L以下时尿钾仍在25 mmol/24h尿钠排出减少,17,实验室检查,尿液检查尿PH中性或偏碱性尿比重较为固定而减低，少数患者呈低渗尿蛋白尿,18,实验室检查,醛固酮测定：血尿醛固酮增高，严重低血钾时增高不明显。立卧位试验PRA、AGII测定：降低 肌注速尿并立位2h，正常人PRA、AGII较基础值增加数倍原醛症患者兴奋值较基础值轻微增加或无反应，醛固酮瘤受抑制程度较特醛症更明显,19,实验室检查,螺内酯试验：320-400mg/d，分3-4次口服，1-2周，电解质紊乱纠正，血压下降,20,原发性醛固酮增多症指南2008,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81,筛查对象,难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属,筛查方法,确诊试验,分型诊断,立位醛固酮肾素比值（ARR）,口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验,肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血,21,影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用6周 安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用),22,停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) 拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性),23,诊断与病因,病因诊断整体病情相关试验,24,诊断与病因,原发性醛固酮增多症的诊断-血浆醛固酮（ng/ml）与肾素（ng/mlh）比值ARR ARR25高度可疑 ARR50 可以诊断,25,卧立位醛固酮试验动态试验,原 理 保持立位及利用速尿： 血容量 肾血流灌注量 刺激肾素分泌 血醛固酮,26,卧立位试验方法,试验前一日留尿测24小时尿K、Na、Cl;试验日病人卧位4小时以上，空腹8AM卧位取血测血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII肌注速尿40mg或0.7mg/kg( 速尿总量1.3cm腺瘤CT:显示直径1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺 扫描照相肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量, 对诊断价值较大,影像学检查,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,29,醛固酮瘤CT,醛固酮瘤MRI,特醛症，双肾上腺增生,醛固酮瘤,30,诊断与病因,肾上腺静脉血激素测定测定醛固酮/皮质醇比值，还可做ACTH兴奋试验，醛固酮瘤腺瘤侧醛固酮/皮质醇比值显著，而对侧及周围静脉血无明显变化。,31,鉴别诊断,非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征真性盐皮质激素过多综合征-17-羟化酶缺陷性激素的合成（T、E）受阻糖皮质激素合成受阻，血、尿皮质醇低，血17-羟孕酮低，血ACTH高盐皮质激素合成途径亢进，伴孕酮、去氧皮质酮（DOC）、皮质酮升高，肾素、血管紧张素受抑制，醛固酮合成减少双侧肾上腺增大,32,鉴别诊断,非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征真性盐皮质激素过多综合征-11羟化酶缺陷血、尿皮质醇低，血ACTH高雄激素的合成增加，男性不完全性性早熟，伴生殖器肥大，女性不同程度男性化，呈假两性畸形11羟化酶阻滞部位前的类固醇： DOC产生增多，造成盐皮质激素过多综合征双侧肾上腺增大,33,鉴别诊断,非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征表象性盐皮质激素过多综合征（AME）-先天性11羟类固醇脱氢酶（11HSD）缺陷临床表现近似原醛症，高血压、低血钾多见于儿童和青年可发生抗VD佝偻病螺内酯有效部分患者DEX有效,34,鉴别诊断,Liddle综合征 常染色体显性遗传高血压，低血钾低PRA，ALDO螺内酯无效阿米洛力、氨苯喋啶有效,35,鉴别诊断,伴高血压低血钾的继发性醛固酮增多症 分泌肾素的肿瘤 肾小球旁细胞肿瘤 肾外肿瘤：Wilms瘤、卵巢肿瘤 继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 高血压病的恶性型一般无碱中毒，可出现酸中毒。 肾动脉狭窄所致高血压血管杂音。 一侧肾萎缩,36,治 疗,治疗原则： 手术治疗为醛固酮瘤的根治方法，特醛症采用药物治疗，