严重感染和感染性休克治疗指南PPT课件

2012严重感染和感染性休克治疗指南解读,2002 年10 月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会、美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在 5 年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于 2004 年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。,根据多个研究统计表明，至 2010年，脓毒症患者死亡率从 38.8% 下降至 31%，在 38% 的基础上下降率达到 20.1%。 2012年 10月13-17 日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就指南进行了更新。,将过去的 6 小时复苏bundle更改为 3 小时的Sepsis复苏bundle 。将过去的24小时处理bundle更改为 6 小时的感染性休克bundle。,BUNDLE的更新：,血清乳酸浓度测定；抗生素使用前留取病原学标本；1 小时内广谱抗生素的应用；如果有低血压和（或）血乳酸 4mmol/L ， 1 小时内启动液体复苏，补液量为 30 ml/kg晶 体液 。,Sepsis resucitation bundle （3小时内完成）,初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP65mmHg。仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸 4 mmol/L 者： CVP 8 mmHg ScvO2 70%,Sepsis shock bundle （6小时内完成）,中心静脉压（CVP）8 12mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/(kg.h)；中心静脉血氧饱和度（ScvO2 ）70% 或混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%。,6小时复苏目标：,如果静脉血氧饱和度未达到目标：进一步液体治疗；必要时输注红细胞使HCT30%；或给予多巴酚丁胺，最大剂量20g/(kg.min)。对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降 的患者，CVP可达到1215mmHg。,6小时复苏集束化治疗：,应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在 45 分钟内完成； 血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管 。,感染性休克的诊断：,标本来源包括：尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；,感染性休克的诊断：,尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。,感染性休克的诊断：,应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗。应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物。,抗生素治疗：,每日评估抗感染治疗效果，一旦获得 病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用。,抗生素治疗：,疗程一般710天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间。抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。,抗生素治疗：,首选晶体液进行液体复苏；可加用白蛋白进行液体复苏；建议不用取代基 0.4羟乙基淀粉。,液体治疗：,初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第46个小时内补充30 ml/kg液体量；液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、CO、动脉压及心率的变化。,液体治疗：,首选去甲肾上腺素；以肾上腺素为优先替代选择；可使用血管加压素；多巴胺，仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者。,血管活性药物：,心功能不全或补液后依然存在 低灌注时可加用多巴酚丁胺。,正性肌力药：,提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。,皮质醇激素：,不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松。,皮质醇激素：,建议当血管活性药物撤离时，停用激素；建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,皮质醇激素：,一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使 Hb 70 g/L。,血制品的输注：,建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗。,血制品的输注：,不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,血制品的输注：,建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；ARDS 患者机械通气时的平台压 30 cmH2O 。,感染引起ARDS的机械通气：,建议 ARDS 患者可有允许性高碳酸血症；建议使用最低 PEEP 来避免肺泡在呼气末塌陷；建议患者低氧血症时，应根据 FiO2调整 PEEP 水平。,感染引起ARDS的机械通气：,对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间。,血糖控制：,接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每 4h 监测一次血糖；由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,血糖控制：,推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日 3 次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率 30ml/min 时，推荐使用低分子肝素。,深静脉血栓的预防：,建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,深静脉血栓的预防：,建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症 AKI 患者；对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤。,肾脏替代：,建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PP