胸腹部损伤课件

外科崔彦收,河北医科大学中西医结合专业外科学,第十三章,损伤,河北医科大学中西医结合专业外科学,第三节.胸部损伤,暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部造成闭合性损伤。 利器刀、锥及战时火器弹片造成开放性损伤。 累及胸腹的多发性损伤为胸腹联合伤，第四前肋以下的胸伤可合并腹部伤。,河北医科大学中西医结合专业外科学,1.肋骨骨折在胸部损伤最为常见。（一）病因病理肋骨骨折可因直接及间接暴力引起，可引起气胸、血胸、皮下气肿；多处骨折可引起连枷胸，严重时可引起呼吸和循环衰竭。,河北医科大学中西医结合专业外科学,（二）临床表现 1.局部疼痛 2.肿胀、压痛、骨摩擦感、反常运动（多根肋骨骨折）（三）检查 胸部X线片、CT（四）鉴别诊断 是否存在“浮动胸壁”或肺裂伤,河北医科大学中西医结合专业外科学,（五）治疗 1.闭合性单处肋骨骨折 治疗重点为止痛、固定胸廓和防治并发症 2.闭合性多根多处肋骨骨折 止痛、局部压迫包扎及保证呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，或辅助呼吸。 3.胸壁反常呼吸运动的局部处理 包扎固定法牵引固定法内固定法 4.开放性肋骨骨折 闭合伤口，胸膜腔引流术,河北医科大学中西医结合专业外科学,2.气胸与血胸 为胸膜腔积气积血，胸部损伤发生率仅次于肋骨骨折，常合并存在。 气胸分为：闭合性、开放性和张力性气胸,河北医科大学中西医结合专业外科学,（一）病因病理及临床表现：1.闭合性气胸 多为肋骨骨折的并发症，小量气胸（30%）多无明显症状。大量气胸可有胸闷、气促、胸痛；查体：气管纵隔向健侧移位，伤侧胸部叩鼓音，听呼吸音减弱或消失。X线可诊断。2.开放性气胸 胸膜腔与外界相通，伤侧胸膜腔负压消失，纵隔扑动和胸膜肺休克，有效呼吸量减少，严重缺氧。患者明显呼吸困难、紫绀、迅速循环障碍甚至休克。有时可闻气体出入声。查体及X线有气胸表现。3.张力性气胸 常为肺大泡、较大支气管、肺裂伤或胸壁穿透伤等形成单向活瓣。患侧胸膜腔压力逐渐升,河北医科大学中西医结合专业外科学,高，产生严重呼吸及循环障碍，可有纵隔或皮下气肿，严重者可出现紫绀、烦躁不安、昏迷甚至窒息。查体及X线有伤侧大量气胸表现。4.创伤性血胸 积血来自：肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管心脏和大血管受损 中量以上可低血容量休克症状以及胸膜腔积液征象，X片显示大片阴影及纵隔移位，合并气胸有液平，容易感染。 化验：红细胞血红蛋白减少；X线可见血胸表现，小量肋膈角消失，中量液平达肺门，大量达上肺。,河北医科大学中西医结合专业外科学,河北医科大学中西医结合专业外科学,诊断及鉴别诊断1、诊断：根据外伤史、症状、体征及X线检查，必要时胸穿，诊断气胸及血胸较易。下列征象提示进行性血胸：（1）脉搏逐渐增快，血压持续下降；（2）输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降；（3）反复检查血红蛋白红细胞计数及红细胞压积持续降低；（4）胸穿抽不出血但连续胸部X线显示胸腔阴影逐渐增大；（5）胸腔引流血量连续3小时，每小时大于200ml。2、鉴别诊断：大量血胸有时需与张力性气胸鉴别。,河北医科大学中西医结合专业外科学,(二)治疗1、闭合性气胸 小量气胸（肺压缩左肝损伤特点： 1.可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显； 2.血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪； 3.胆总管胆囊损伤可有陶土样便、黄疸、胆红素尿及皮肤发痒等。 病理分型：1.中心型肝损伤2.包膜下肝浅表裂伤3.肝实质及包膜裂伤,河北医科大学中西医结合专业外科学,检查：,1.实验室检查2.X线检查3.B超检查4.腹腔穿刺治疗： 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流手术方式： 1.缝合修补2.肝动脉结扎术（有肝病者宜慎重）肝切除术3.压迫填塞止血4.下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,河北医科大学中西医结合专业外科学,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点： 1 上腹部直接暴力史 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,河北医科大学中西医结合专业外科学,治疗原则：彻底清创、完全止血、防止胰液外漏和处理合并伤。术式：胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。另外：留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，禁食并全肠外营养,河北医科大学中西医结合专业外科学,十二指肠及小肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部；损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断；损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,河北医科大学中西医结合专业外科学,诊断：,右上腹或腰部持续疼痛，阵发加剧，右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊，时见腹膜后花斑状改变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在骶前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿，组织黄染/肠系膜根部捻发感,河北医科大学中西医结合专业外科学,治疗：,肠壁间血肿如能排除穿孔，可保守治疗。手术治疗：单纯修补术 空肠造瘘 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术（合并胰损伤者）,河北医科大学中西医结合专业外科学,结肠和直肠损伤腹膜炎出现