131I治疗甲亢进展

,131I治疗甲状腺功能亢进症的进展,欧洲核医学会（2002） 适应证： 1、甲亢：（1）Graves病；（2）毒性多结节性甲状腺肿 （3）单个毒性甲状腺结节 2、非毒性多结节性甲状腺中/弥漫性甲状腺肿 3、甲状腺切除手术后残留的良性甲状腺组织 绝对禁忌证：妊娠和哺乳；相对禁忌证：（1）未处理的尿失禁；（2）未控制的甲亢；（3）活动性甲状腺眼病,美国核医学会（2005，第二版）1、Graves病；2、毒性多结节性甲状腺肿；3、毒性自主功能性甲状腺结节；4、非毒性多结节性甲状腺肿英国皇家医师学会（2007）1、Graves病；2、毒性多结节性甲状腺肿/单个毒性腺瘤；3、亚临床甲亢；4、有选择的甲状腺功能正常的甲状腺肿,中华医学会核医学分会（2004）1、Graves病：（1）Graves病；（2）对抗甲状腺药物过敏、疗效差、抗甲状腺药物治疗后或手术后复发的青少年Graves病；（3）Graves病伴白细胞减少或血小板减少者；（4）Graves病伴心房颤动者；（5）Graves病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺摄碘率高者。2、非毒性甲状腺肿：（1）甲状腺明显肿大，内科疗效差，有手术高危因素，拒绝手术或术后复发；（2）为美容目的要求131I治疗,中华医学会内分泌学分会（2007）（1）25岁以上Graves病伴甲状腺肿大II度以上；（2）抗甲状腺药物治疗失败或过敏；（3）手术后复发；（4）甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；（5）甲亢合并白细胞减少或血小板减少或全血细胞减少；（6）甲亢合并肝肾等脏器功能损害；（7）老年甲亢；（8）甲亢合并糖尿病；（9）毒性多结节性甲状腺肿；（10）自主功能性甲状腺结节合并甲亢,神经外科手术的作用,一、131I治疗亚临床甲亢亚临床甲亢指的是血清TSH参考范围下限，而FT3、FT4、TT3、TT4正常，许多病人并无症状。患病率在0.516，每年进展为临床甲亢的发生率为111。对亚临床甲亢的处理还没有共识意见。,McDermott等调查185名美国甲状腺学会会员对4个虚拟亚临床甲亢病例的处理意见：1）28岁女性，无症状和异常体征，超敏TSH 0.2mIU/L，TT3等正常 ；2）30岁女性，无症状和异常体征，超敏TSH 0.01mIU/L，TT3等正常 ；3）64岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结节，超敏TSH 0.3 mIU/L，TT3等正常；4）66岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结节，超敏TSH 0.01 mIU/L，TT3等正常。受调查者中84、58、63分别建议对例1、例2、例3进行观察，66建议对例4进行治疗。根据病因，对Graves病引起者用抗甲状腺药物，对毒性结节性甲状腺肿引起者用131I治疗。,Surks等分析文献认为：1）对由Graves病或结节性甲状腺肿引起的亚临床甲亢，TSH0.1 mIU/L者，应考虑治疗；2）特别是对60岁以上老年伴有心脏病或心脏病风险增加、骨质减少或骨质疏松（包括雌激素不足妇女）或提示有甲亢症状的病人，应考虑治疗；3）对于年轻甲亢病人，TSH在数月内持续0.1 mIU/L者，可以治疗或随访。,Vaidya等提出3个虚拟病例向英国279名内分泌专家调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是一位75岁女性亚临床甲亢病人，窦性心律，TSH持续0.1 mIU/L，FT3、FT4正常。63受调查者建议131I治疗。,英国皇家医师学会的一个工作组于2007年发表放射性碘治疗良性甲状腺病临床指南，提出考虑131I治疗亚临床甲亢的条件：1）TSH持续5.883nmol/L者，不大可能达到早期缓解，可劝告考虑其它方法治疗。,上述观点差异的关键是131I治疗儿童和青少年甲亢的安全性问题。Read等对此做了专门研究。他们对1953年至1973年用131I治疗的20岁的116例甲亢病人平均随访26年，随访时平均年龄40岁。除了几乎全部发生甲减外，他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别，没有1个发生甲状腺癌或白血病，再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效。,理论上，性腺是对电离辐射高度敏感的器官之一。但电离辐射造成睾丸或卵巢暂时性不孕都是有阈剂量的。我国放射性性腺疾病诊断标准GBZ107-2002中提出，急性照射后暂时性不孕的剂量阈值：睾丸为15rad，卵巢为65rad。永久性不孕的剂量阈值：睾丸为3.5Gy，卵巢为2.56.0Gy。在器官形成以前，胎儿受照剂量小于5rad时，电离辐射影响器官形成的作用极小或不存在，辐射剂量小于一定水平对于胎儿的风险基本为零。根据美国和国际辐射防护委员会的报告，假定正常成人的甲状腺摄碘率为25，投给10mCi的131I后，性腺的吸收剂量在0.881.8rad，都远小于上述阈剂量。,半个多世纪的临床研究证明，131I治疗育龄期妇女或青少年和儿童甲亢，没有影响病人的生育能力，也未增加遗传损害发生率。现在国外用131I治疗青少年和儿童甲亢已较普遍，并认为抗甲状腺药物治疗、甲亢突眼和甲亢病程超过1年是影响131I疗效的因素。,考虑到131I治疗青少年和儿童的总例数还少，多数病人随访的时间也不算很长，中华医学会内分泌学分会根据我国的国情，建议将131I作为二线药物治疗抗甲状腺药物无效、拒绝手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。,四、131I治疗Graves眼病（GO）国外报告，131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，1520可能加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。吸烟、重度甲亢、TRAb增高和131I治疗后甲状腺功能减退症是Graves眼病加重或新发生Graves眼病的危险因素。,但Baltalena等认为，这样的病例不多，而且可以用肾上腺皮质激素预防。131I治疗根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢复，131I适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。,放射治疗,英国皇家医师学会2007年推荐的方案：131I治疗前23d开始用泼尼松龙0.40.5mg/kg，连续1个月，以后2个月中逐渐建立至停用。欧洲Graves眶病研究组2008发表“共识声明”：对甲亢合并活动性Graves眼病病人，在131I治疗后13d用泼尼松0.30.5mg/kg，以后逐渐减量至3个月，用12个月可能有同样的效果。对甲亢并非活动性Graves眼病病人可以只用131I治疗。,美国甲状腺杂志评论：“共识声明”同样适合与北美的医生和病人。国内的经验，对进展期的中、重度Graves眼病病人，在131I治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制后再作球后放疗，以抑制淋巴细胞浸润，可能也抑制成纤维细胞。球后放疗是一种免疫抑制治疗，适用于NOSPECS分级26级眼征病人。此法疗效比较确切，费用较低。病人对这种治疗的耐受性较好，国外许多医生用这种方法对大多数病人作第一线治疗。,曲保林等报告用直线加速器治疗Graves眼病104例，认为球后照射可作为严重进行性甲亢眼病的一线治疗方法。眼球后照射的疗效开始与照后2个月左右，半年到1年左右达到最大疗效。2/3的病人疗效较明显，眼病病程短者疗效较佳。因此，对适合眼球后照射的病人宜尽早进行放疗。,Marquez等报告对197名进展期Graves眼病眼球后照射20Gy的远期效果，随访129年，98的病人对治疗效果满意。眼球后放射的远期安全性是普遍关注的问题。Wakelkamp等报告对245名Graves眼病病人用眼球后照射和（或）肾上腺皮质激素治疗的结果，眼球后照射剂量为2周内20Gy，平均随访113年，比较眼球后照射治疗组159例和肾上腺皮质激素治疗组86例在发生眼肿瘤、白内障和视网膜病变的差别。结果再次证明眼球后照射治疗Graves眼病是安全有效的方法。,治疗的目标,五、131I治疗难治性重度甲亢国内外许多专著和指南迄今对于老年甲亢、甲亢病心脏病等病人，都要求预先用抗甲状腺药物是甲状腺功能正常或好转后再用131I治疗，顾虑131I治疗后引起急性放射性甲状腺炎，使病人甲亢加重，甚至引起甲亢危象。但是，临床上常可以遇到不能用抗甲状腺药物治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢并有肝功能明显异常和（或）黄疸、甲亢并有重度血细胞减少（白细胞3.0x109/L，血小板60x109/L，血红蛋白60g/L）等病人。这些病人往往病情危重，不能用抗甲状腺药物或手术治疗。如何治疗这些病人？邢家骝等认为，这些病人及时用131I治疗甲亢是比较安全有效的疗法。,131I的生物学特点保证131I能够安全有效地治疗难治性重度甲亢。因为131I进入体内后主要蓄积在甲状腺内，其余多由尿排出，其它在其的吸收剂量很小。,据国际辐射防护委员会和美国有关机构的研究，假设给甲状腺功能的正常成人（甲状腺摄碘率25）370MBp的131I治疗后，除甲状腺外，主要脏器的吸收剂量为：红骨髓2.63.1，卵巢1.41.8，睾丸0.881.0，肝脏1.34.8，未必13.017.0，肾脏1.32.1，心脏壁2.1，全身7.1.人体一次全身照射小于50rad时，一般没有可见的临床效应，受照射者没有症状，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分、心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响。,由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy，而131I治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于200Gy，一般不会引起急性放射性甲状腺炎，不致诱发甲亢危象。临床实践证明这种论断是正确的。,我国核医学科和内科相关专业的专家们合作，对于难治性重度甲亢病人，包括重度甲亢、老年甲亢、甲亢性心脏病或甲亢合并其它病因心脏病、甲亢合并巨大甲状腺中、重度黄疸、严重血细胞减少、抗甲状腺药物引起急性粒细胞缺乏症后或PTU引起血管炎病肾脏损害后的甲亢病人等，及时用131I治疗，都取得满意效果。,需要强调的是，这些病人都应住院治疗，在用131I治疗前积极改善病人全身状态，根据病情分别给予B阻滞剂、强心、利尿、抗心律失常、保肝、升白细胞要等。,MRI：患者在术后34个月应进行MRI检查，以作为随访的基数参照。同样，药物治疗开始后36个月也应进行MRI检查（DR）。以后间隔多少时间复查MRI则取决于疾病的控制情况。如患者在手术后“痊愈”，则可能不需要再做MRI检查；另一选择是在肿瘤生长得到控制23年后减少MRI检查的频度。,使用SRL治疗的患者，如果在1年后取得生化控制肿瘤大大缩小，可根据临床表现决定是否进行MRI检查；如病情并为完全控制，应在6个月后复查MRI，此后每年检查1次。使用GHRA的患者应在治疗开始后6个月做MRI检查，以后每年1次，因肿瘤有可能增大。,垂体功能：肢端肥大症术后，应测定患者的垂体激素水平以评估其垂体功能的恢复及储备情况，有无肾上腺功能不足或垂体后叶功能衰退（SR）；另一方面，术前的垂体功能减退也可能在术后恢