颅脑创伤诊疗指南PPT课件

颅脑创伤诊疗指南和操作规范,余华平,本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作规范做一个比较全面的介绍，旨在更好的指导临床的诊断和治疗,首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内容，包括六个方面： 一、颅脑创伤的急诊治疗原则二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则 三、颅脑创伤的围手术期处理原则 四、颅脑创伤手术操作规范 五、颅脑创伤的预后 六、颅脑创伤风险评价,一、颅脑创伤的分级,颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。,Glasgow-GGS昏迷评分,分值 睁眼反应 语言反应 运动反应 6 能按吩咐完成动作 5 能正确对答 刺痛时能定位 4 能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避 3 呼之能睁眼 词语不清 刺痛屈曲 2 刺激能睁眼 仅能发音 刺痛过伸 1 不能睁眼 不能发音 不动,问题,颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）,评分具体内容一般不包括病人的（ ）。A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应,解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。,解析,美国TCDB中GCS评分与病人预后。此是91年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在70%到80%。,二、颅脑损伤急诊救治原则,（一）危重昏迷病人抢救及转运遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。,（一）危重昏迷病人抢救及转运,对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。,（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： 第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。,（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。,（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,急诊救治原则 第一，是抢救生命 。第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于脑组织的压迫。 第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。,（三）各种类型的急诊手术,此是神经外科的基础。神经外科最主要的工作是脑和脊髓的手术，脑外伤的手术是各种手术的基础，也是广大基层医院最主要的工作。,手术主要包括以下基本类型,第一是头皮清创缝合手术。 第二是颅骨骨折手术。 第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑干的血肿。 第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下血肿。 第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。,三、颅脑创伤诊断和治疗原则,颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。 脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。 脑震荡比较轻。,慢性硬膜下血肿（MRI）,（一） 头皮损伤,头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局部张力，病人有严重的头痛症状，必要时可以做穿刺，引流血肿。,（一） 头皮损伤,头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤口感染问题，清创时不要遗留异物。大面积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清创缝合，需到手术室。如果面积非常大，需要到有整形外科手术条件的医院，另做一些头皮血管的吻合等。 另外要注意常规注射破伤风毒素，24小时内肌肉注射，1500U。,（二）颅骨骨折,颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多情况下是不需要外科处理的。 颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。,三维重建的颅骨凹陷骨折的图像。,可以明显看到骨折信号（三围重建）,凹陷骨折的手术指征,骨折凹陷超过1厘米，局部脑组织受压 骨折位于重要功能区 碎骨片刺入脑内，造成瘫痪、失语等症状，或后期可能诱发癫痫 静脉窦上的凹陷骨折，急诊手术应极慎重。因为手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血，特别是在急诊或基层医院不具备止血或输血条件，后果是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻，会导致病人后期的脑水肿、颅压增高，应经过充分的准备后手术。,凹陷骨折的手术指征,开放性粉碎凹陷性骨折，需进行清创手术 反之，对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者可以考虑观察，不建议手术。,枕叶凹陷性骨折，靠近静脉窦,枕叶凹陷性骨折,颅脑创伤位于枕叶，有凹陷骨折，但并不严重。靠近静脉窦，这种情况可暂不考虑急诊手术，如通过观察出现脑水肿、颅压高的症状，在充分准备的条件下再去考虑手术。,前颅洼底的颅底骨折,前颅洼底的颅底骨折,该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的CT，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号。这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏到上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫神经，造成她的眼球活动障碍。可以看到她的右侧眼球固定在内收位，提示她的外展神经受到损伤。,（三）脑损伤,脑损伤主要包括1.脑震荡2.脑挫裂伤3.脑干损伤4.各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤,脑震荡,脑震荡是一种比较轻型的脑损伤 其诊断标准为：昏迷小于30分钟 查体时无神经系统阳性体征 CT无异常表现 腰穿取脑脊液化验呈阴性，即无蛛网膜下腔出血等情况 格拉斯哥评分在13到15分，属于轻型的颅脑损伤 对这种病的治疗原则是对症治疗，卧床休息，不需要过多外科干预。,脑挫裂伤,脑挫裂伤临床表现比较多变 不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不同程度的昏迷 各种定位症状 如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人会有一些精神症状 如出血量很大，会出现生命体征的改变 会有颅压增高的症状 会诱发癫痫,脑挫裂伤,合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性脑脊液 头颅CT扫描能够明确诊断 不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则,第一，保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人建议做气管切开 第二，重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生命体征的变化 第三，动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下，生命体征有变化需随时复查头颅CT 。因为往往病人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大，需随时进行急诊手术,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则,第四，防治脑水肿，减低颅内压。或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成 第五，外科手术治疗，用于难以控制的颅高压病人 第六，药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等 第七，预防癫痫,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则,第八，蛛网膜下腔出血的治疗 第九，脑保护药物的应用 十，控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 十一，防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡十二，全身营养支持 十三，对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。,两种比较特殊的脑损伤,第一种就是弥漫性轴索损伤，在早期单纯CT扫描时往往发现不了 表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏醒 通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤 能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造成的损伤,两种比较特殊的脑损伤,第二种是下丘脑的损伤 早期表现出意识障碍，往往合并体温异常、持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位的明显出血或损伤症状 这两种情况在临床上需注意。即病人来后，有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或者挫伤。,脑干损伤,脑干损伤亦属于比较严重的类型 临床表现为伤后持的昏迷，去皮质或去大脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断,脑干损伤,脑干损伤部位不同，症状也不同中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血压的搏动等,严重的脑干损伤的基本治疗原则是,保持呼吸道通畅 呼吸机辅助治疗，即人工呼吸 重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化 药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法，预防各种并发症 控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染；营养支持 催醒及康复疗法,急性颅内血肿,颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最常见的类型 根据时间分类：小于3个小时为特急性血肿；3天以内是急性血肿；3天到3周为亚急性血肿；超过3周是慢性血肿 按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，后颅洼血肿，多发血肿。后颅洼小脑或者脑干附近出血，处理起来会更特别一些，需单独提出来。,急性颅内血肿,急性颅内血肿有其特殊的临床表现和诊断急性颅内血肿,最主要的是急性颅内压增高症状和体征，如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高，即Cushing反应 需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特殊的症状，如偏瘫、失语等 如合并蛛网膜下腔出血，会有脑膜刺激症 最好的诊断方法是头颅CT扫描,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿常见于老年病人，3周甚至几个月后才逐渐发病，且发病时不能够回忆起当时受伤的情况 常见为头疼、呕吐或肢体乏力等 通过CT扫描发现血肿后，可能回忆起头部外伤病史,急性颅内血肿手术治疗原则,其手术治疗原则是作为外科医生需要强调的 其诊断主要依靠CT扫描，是否需要手术同样依靠CT扫描测量血肿体积 手术指征：幕上的血肿，即大脑半球血肿，超过30毫升；颞部血肿大于20毫升，因为颞部肿胀或血肿压迫容易压迫大脑角引起脑疝；幕下血肿超过10毫升，因为它的容积比较小，且临近延髓、枕大孔，容易造成脑栓,急性颅内血肿手术治疗原则,还有一些参考指标：中线移位超过一个厘米；脑池受压，即脑干周围的环池消失；意识进行性下降，即一个清醒的病人逐渐意识变朦胧甚至昏迷 血肿清除的原则：根据出血部位尽量清除血肿，同时保护正常脑组织不受损伤 如手术中发现病人颅压很高，即使血肿清除后，脑组织也不会恢复好，需要同时考虑去骨瓣减压,慢性硬膜下血肿的治疗原则,对于慢性硬膜下血肿的治疗原则与上有所不同 手术指征：CT扫描血肿大于30毫升，有中线移位 手术不是开颅手术，而是钻孔手术 对于特殊类型的慢性硬膜血肿，如做过手术、引流，但又复发，或距离出血时间比较长，已经血肿激化，形成包膜、分隔，需要考虑开颅手术,颅内血肿的两个特殊类型,迟发脑内血肿和创伤性脑室内出血 迟发性脑内血肿指受伤后CT扫描没有出血，但在24小时、72小时复查时，在新的部位出现血肿。所以要强调动态CT扫描，及时发现并密切观察以决定是否需要治疗措施 单纯创伤性脑室内出血同样需要动态观察。如脑室内出血量比较大，造成脑脊液循环障碍，需穿刺脑室外引流来缓解症状。如合并脑挫伤等，脑内血肿破入脑室，可以在手术清除脑内血肿同时清除这个脑室内的血管。,开放性颅脑损伤,开放性颅脑损伤的一大类是火器伤，但由于中国实行比较严格的枪支管制，所以这部分的发病率不像西方国家特别是美国那么多，但也需注意，如遇到此种病人需知道处理原则 火器伤分为非穿透伤和穿透伤，主要根据枪弹是否穿透颅骨和脑组织来分类 非穿透伤包括单纯的头皮软组织损伤，与开放性颅骨骨折，即骨头被打碎，但没有进入脑 如枪弹进入了颅内即穿透伤，又可以分为切线伤、盲管伤、贯通伤和反跳伤。,不同类型颅脑火气伤或称枪弹伤,开放性颅脑损伤治疗原则,休克伤员给予抗休克治疗 注意寻找是否有其他部位的枪弹伤，特别是胸腹部内脏，避免忽视内脏出血 彻底清创，尽量将污染的坏死的脑组织清除 其他治疗同一般的颅脑损伤,颅脑创伤的分级,国际通用的是格拉斯哥昏迷指数，在中国，中华医学会的神经外科分会也有轻、中、重型的分级标准 以格拉斯哥昏迷指数为标准，13到15分是轻型的，9到12分是中型的， 3到8分是重型 轻型的指单纯的脑震荡，不合并颅骨骨折；意识障碍，昏迷不超过30分钟；有一轻度头疼、头晕,颅脑创伤的分级,中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血；无脑受压，昏迷在6小时以内；有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变 重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿；昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。,四、重症颅脑创伤围手术期处理原则,关于重型颅脑损伤围手术期的处理原则，需强调的是ICU监护，监测心电、血氧、呼吸 保持呼吸道的通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸 严密观察病情变化，及时用各种药物治疗预防并发症。,脱水剂的应用原则需要特别强调,最常见的药物是甘露醇，但不主张对所有脑外伤病人都盲目得大剂量长时间应用甘露醇 使用指征：CT上有明显占位效应或ICP20mmHg 有条件时对重型的颅脑损伤做持续的颅内压监测，正常的颅压小于15毫米汞柱，如超过20毫米汞柱需采取降低颅内压的措施,脱水剂的应用原则需要特别强调,甘露醇应用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的联合应用 但是国内白蛋白的用量受到限制，所以大多数情况只能用甘露醇 推荐按体重来测量，不应所有病人都是20%的甘露醇250毫升滴注 肾功能不全、低血压、脱水、入量不足的病人应慎用甘露醇，否则会造成急性肾功能障碍等严重后果 而且需避免甘露醇的长时间大剂量使用，甘露醇使用时要注意水电解质平衡 血浆渗透压超过300320 osomL时无效.,特别强调监测颅内压的重要性,脑灌注压，即脑血流的供应等于个人的平均动脉压减掉颅内的压力 平均动脉压应该在90毫米汞柱以上 颅内压力正常是20毫米汞柱以下，脑灌注压在70毫米汞柱以上能够维持正常的脑血流 如颅内压力明显增高，导致脑灌注压下降，会造成继发的脑缺血、脑供血不足 外伤病人本来已处于损伤状态，再加上脑供血不足会加重病情。,肺部并发症的防治也需强调,重型颅脑损伤昏迷的病人由于长期卧床，呼吸机无力，很容易发生继发的肺部感染 应尽早行气管切开手术 颅脑外伤造成的昏迷，恢复需要几周甚至几个月的时间，尽早地气管切开对于排痰引流非常有好处 必要时使用呼吸机辅助呼吸，维持正常血气水平 定期行痰培养，根据培养的药敏结果选择适当的抗菌素 加强呼吸道护理，随时排痰引流、雾化吸入等。如有神经原性肺水肿，需同时使用激素缓解水肿,应激性溃疡的防治,应尽早使用抑酸药和胃的、粘膜保护剂 胃肠道出血的病人应该禁食，小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效） 严重的应激性溃疡，进食病人需加强肠道外静脉的营养,肾功能不全的防治,为了降颅压需要使用甘露醇，但甘露醇本身又可加重肾功能不全 抗菌素也对肾功能有影响 严重肾功能不全病人，需要做血液透析治疗,五、颅脑损伤手术操作原则和规范,急性硬膜外血肿清除术原则：开颅手术完整地清除血肿，颅骨复位 一般单纯的硬膜外血肿不应去骨瓣。如出血时间较长，压迫到脑组织，需去骨瓣减压 如硬膜下血肿合并脑挫伤、脑内血肿，需要去骨瓣减压以预防脑疝 硬脑膜不主张单纯的敞开，后期可能造成脑组织皮层和皮下冒状建膜、筋膜、肌肉的粘连，进而增加癫痫出现的可能性；将来颅骨修补时，分离很困难。所以一般建议做硬脑膜的减张缝合。可用自体筋膜或人工硬膜进行修补。慢性的硬膜下血肿采取钻孔引流。如反复钻孔引流无效需考虑手术，包括内镜手术,五、颅脑损伤手术操作原则和规范,开放型损伤，第一是清创，清创后参考上述的对于闭合性损伤的治疗方法，同时注射破伤风抗毒素。单纯的颅骨凹陷骨折，尽量行一次成型复位，即把凹陷骨折翘起来复位以避免再做颅骨修补手术，给病人增加额外负担。粉碎性骨折很厉害，且合并开放伤严重污染，先去除骨瓣后再考虑。,五、颅脑损伤手术操作原则和规范,骨折或颅压增高手术去骨瓣的病人，根据其伤后3到6个月的恢复情况，做颅骨的修补或称颅骨成型手术。这对恢复外观、保护脑组织很有帮助。如手术或当时受伤后，有比较严重的颅内感染，应在一年后再考虑此手术。否则手术后感染复发的处理很麻烦,五、颅脑损伤手术操作原则和规范,颅底骨折造成脑脊液漏者，早期不主张急诊手术，应先观察或做腰穿、引流，然后卧床。多数情况脑脊液漏可自然停止。如持续脑脊液漏一个月以上，需采用手术修补瘘口。,六、颅脑损伤预后评价,格拉斯哥预后指数是最常用的预后评价方法。同样分五级 级是死亡 级是植物人，植物生存 级是重度残疾 级是轻度残疾，一般生活能自理 级是恢复良好，能够正常工作学习 级、级合并起来是恢复良好的标准。,七、颅脑创伤风险的临床评价,作为一个脑神经外科医生，特别是在基层医院工作的一线医生，判断病人的颅脑创伤是轻度风险、中度风险及高度风险对于指导临床工作很有意义 轻度风险表现为没有特别症状，有头痛、头晕，头皮有血肿、裂伤、挫伤、擦伤，但无意识障碍。处理意见为：对症处理；必要时行头颅CT检查；线性骨折，无凹陷骨折、无移位者无需治疗，可以回家观察,七、颅脑创伤风险的临床评价,但要告知病人，如出现意识改变甚至只是轻度的嗜睡，或行为异常，或头痛的加重，或言语含糊，或一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失，或持续呕吐，或一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小，或癫痫（痉挛或抽搐发作），或受伤部位肿胀明显加重，需要随时就