ICU病人的镇静

ICU病人的镇静,广卅市第一人民医院危重症监护中心林材元,内容提要,ICU患者需要镇静吗?应用镇痛镇静药的目的理想的镇痛镇静药镇静镇痛药选药原则镇静的监测镇静剂在ICU的应用比较,ICU患者需要镇静吗?,身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等,导致 ICU患者 疼痛 紧张 焦虑 谵妄、躁狂,后果,意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开人机对抗全身和心肌氧耗增加,与ICU病人痛苦有关的不良事件,不良事件病人可回忆% 痛苦比例%焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857胃管7547,机械通气ICU患者不安全感比例,感到不安全的因素占病人的比例仪器设备36%不信任护士24%交流困难13%临死感觉7%吸痰7%无家属陪护4%,ICU病人的镇静,镇静剂的使用在ICU病人的管理中是一个重要方面镇静是ICU治疗的一个重要部分,内容提要,ICU患者需要镇静吗?应用镇痛镇静药的目的理想的镇痛镇静药镇静镇痛药选药原则镇静的监测镇静剂在ICU的应用比较,镇静剂的作用,具有解除焦虑紧张,催眠及遗忘效应提高病入对刺激的耐受性减轻痛苫减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行避免了病人对治疗过程的痛苦记忆。,应用镇痛、镇静药的目的,增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠控制机械通气时的人机对抗减少患者应急和应激反应控制抽搐降低氧耗，缓解氧输送与氧需矛盾床边检查和治疗预防MODS,内容提要,ICU患者需要镇静吗?应用镇痛镇静药的目的理想的镇痛镇静药镇静镇痛药选药原则镇静的监测镇静剂在ICU的应用比较,理想的镇静镇痛药(一),药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用,理想的镇静镇痛药(二),药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性,理想镇静的镇痛药(三),全身作用无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药无呼吸抑制无循环干扰无不良内分泌作用不增加肌肉张力,理想的镇静镇痛药(四),药理治疗学特性给药简单方便、无需复杂装置对塑料或玻璃无吸附与其他药物无物理性相互作用水溶性好，无静脉刺激性价格便宜,镇静药物的选择,临床有许多镇静药可供选择只有少数几种适用于危重病人。,ICU病人镇静的理想药物,有较强的镇静和一定的镇痛作用对心血管、呼吸系统影响小作用时间短: 起效快和撒药后的苏醒较快药物迅速反应, 可采用滴定的方法得到期望的镇静水平面较少的药物间相互作用。,ICU病人镇静的理想药物,目前还没有哪一种药物其有以上全部特征咪达唑仑很适合危重病人应用: 1.极强抗焦虑和遗忘作用 2.起效迅速.给药后2-4分钟内起效 3.可滴定给药以确保适当的镇静并避免 过量 4.停药后病人恢复也较迅速(持续输入 16小时后,停l小时即恢复),镇静镇痛的不良影响,呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹住ICU或住院时间延长医疗费用增加恰当地选择和掌握镇静的深度！既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症,内容提要,ICU患者需要镇静吗?应用镇痛镇静药的目的理想的镇痛镇静药镇静镇痛药选药原则镇静的监测镇静剂在ICU的应用比较,镇静镇痛药选药原则,疾病特点药物作用维持时间超短效：作用时间30min(安定, 吗啡, 哌替定),Analgesic agents NOT recommended for the critically ill,阿片受体激动拮抗剂：布托啡诺、纳布啡和丁丙诺啡缓解轻到中等度疼痛，逆转其它阿片类的作用非类固醇类抗炎药：消炎痛、布洛芬等镇痛作用远比阿片类弱，但有潜在消化道出血、抑制血小板功能而继发出血及肾功能不全的危险这两类药物均不宜作危重患者常规镇痛药 From ACCCM/SCCM in 1995,内容提要,ICU患者需要镇静吗?应用镇痛镇静药的目的理想的镇痛镇静药镇静镇痛药选药原则镇静的监测镇静剂在ICU的应用比较,一、常规监测,氧合监测：应常规监测指脉氧饱和度通气监测：呼吸频率及呼吸幅度循环监测：心电图和血压体温的监测镇静药物因抑制呼吸中枢或致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察,二、镇静水平的主观监测,(一) Ramsay镇静评分,Ramsay等于1974年提出目前临床上使用最为广泛镇静深度分为6级，级别越高，镇静越深一般认为，适宜的镇静深度为24级,Ramsay镇静评分标准,1级 焦虑、激动或烦躁或两者兼具2级合作、定向力良好、安静3级 仅对命令有反应4级对轻叩眉间反应灵敏5级对轻叩眉间反应迟钝6级对轻叩眉间反应无反应,(二) 警觉/镇静评价评分,1991年Harris提出警觉/镇静评价评分(assessment of alertness/ sedation scale， AASS) 包括3个部分：患者的一般情况、耐受机械通气情况、对气管内吸引的反应每一部分分值不等，总分14分分值越高，表明镇静深度越深Harris评分法的特点：增加了患者耐受机械通气和气管内吸引的情况，提高了实用性,Harris评分标准,. 一般情况1. 错乱和不能控制2. 焦虑和激动3. 清醒，有定向力，安静4. 睡眠，但语言能唤醒， 能遵指行动5. 睡眠但对大声听觉刺激或按压胸骨有反应6. 不能唤醒,. 耐受机械通气情况1. 不能控制通气2. 呼吸窘迫，人机对抗3. 运动时咳嗽，但大多数时间能够耐受机械通气4. 耐受运动. 对气管内吸引的反应1. 激动，窘迫，咳嗽延长2. 咳嗽，呼吸窘迫，能快速恢复正常3. 咳嗽，无呼吸窘迫4. 无咳嗽,(三) 镇静-激动评分,Riker等1994年提出镇静-激动评分(sedation-agitation scale， SAS)镇静深度分为7个等级，级别越高，镇静越深，较适宜的镇静深度为SAS34分一般按SAS将镇静深度分为3类：焦虑或激动SAS57分；安静SAS4分；镇静SAS13分。与Harris评分相比，SAS用于ICU患者镇静深度的评价时，具有较好的可信性和有效性。,SAS标准,评分 意 义定 义危险的激动试图拔除气管内导管，试图拔除各种导管，试图翻越病床栏杆，攻击医护人 员左右翻滚6非常激动尽管经常以语言要求其安静，但仍不能安静；需要医生的管制，咬气管内导管5激动焦虑或轻微的激动，企图坐起，能按指令躺下4安静和合作安静，易于唤醒，能遵指行动3镇静难以唤醒，语言刺激或轻微摇动可以唤醒，但随即又入睡，能接受简单的指令Very sedated强刺激可唤醒，但不能交流或接 受简单的指令，能够自主移动肢体1Unarusable对强刺激无反应，或有轻微反应，不能交流，也不能接受简单的指令,MAAS标准,评分 意 义定 义0无反应有害刺激不能使其移动肢体1仅对有害刺激有反应 有害刺激能使其睁眼，或抬眉，或头向刺激侧旋转，或移动肢体2 对触觉或唤姓名有反应 当触及或大声呼唤其姓名时， 能睁眼，或抬眉或头 向刺激侧旋转，或移动肢体3安静和合作不需外部刺激即可移动肢体，患者能够有目的地整理好床单或衣服，并能遵指行动4躁动但合作不需外部刺激即可移动肢体，患者用手拉床单或各种管道，或不能自己盖床单，但能遵指行动5激动不需外部刺激即可移动肢体，企图坐起或将肢体移至床外，不能持续遵指行动6危险的激动及不合作 不需外部刺激即可移动肢体，患者拉各种管道或导 管，或左右翻滚，或攻击医务人员，或试图翻出床外，不能按要求安静下来,镇静程度分级标准的监测意义为了保证危重病人适当镇静应用镇静评分可避免过度镇静或镇静不足,三、镇静水平的客观监测,(一)血流动力学监测,血流动力学与麻醉深度的关系已被广泛认识1934年Guedel首先提出乙醚麻醉与临床体征的关系主要依赖肌肉活动和瞳孔变化应用肌松和镇痛剂后，无法应用Guedel法判断1983年Evans提出综合评分系统(PRST score)可用于评价镇静、肌松的机械通气患者的镇静深度,(二)Electroencephalography,脑电图是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和EEG是非侵入性客观测定脑功能的方法镇静药和镇痛药分别以特定的方式改变脑电图当药物合用时就很难解释脑电图的变化了,EEG-BisBispectral index analysis,BIS是在脑电功率谱的基础上，既测定EEG的线性成分(频率与功率)，又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，挑选能代表不同镇静水平的信号，进行标准化和数字化处理，形成简单的量化指标BIS指数与镇静深度的相关性很好BIS与咪唑安定和异丙酚的镇静深度相关根据EEG-BIS监测，指导对镇静药的剂量调节,(三) LOCLower oesophageal contractility,1940年Faulkner：精神紧张可导致食道收缩 1987年Evans：随着麻醉深度增加，自发性下食道收缩(SLOC)和诱发性收缩(PLOC)均逐渐降低LOC与麻醉深度、镇静深度密切相关LOC受Atropine抑制,镇静程度的分级标准,最常用的是Glasgow昏迷程度分级起初它是为了判断神经功能而设计但现已被广泛应用于镇静程度的估计。,Cook镇静程度分级,基于Glasgow昏迷分级而修改制定主要根据反射出现的程度记分在ICU或麻醉时都可应用尤其适用于儿童和气管插管病人一旦其中某一项记录为l分,在排除脑损伤和肌松剂的影响后,就应考虑为镇静过度.,Addenbrookes镇静分级,专为危重病人使用的镇静分级标准将病人情况分为七级第一级为躁动,表明镇静欠佳第二级和第三级分别为清醒和能被唤醒,表明镇静效果满意第四级气管内吸痰时病人能苏醒第五级即深度昏迷,对各种刺激均无反应第六、七级分别指神经肌肉接头被阻滞和昏睡的病人。,Glasgow昏迷分级,睁眼: 自主 4 指令性 3 疼痛刺激时 2 无反应 1语言表达: 清楚 5 混乱 4 用词不当 3 不可被理解 2 无语 1 运动反应: 按照指令 6 疼痛刺激 5 四肢屈曲 4 去皮质强直 3 去大脑强直 2 无反应 1无控制性运动 4,Cook镇静分级指标,眼睛: 自动睁眼 4 指令睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 不睁眼 1对护理操作的反应: 执行指令 4 有目的运动 3 无目的运动 2 无运动 1咳嗽: 自发性强 4 自发性弱 3 仅在吸痰时有 2 无 1呼吸状况: 能拔气管导管 5 带管自主呼吸 4 SIMV/吸气触气 3 对抗呼吸机 2 无呼吸动作 1主动交流: +2,镇静分级,清醒睡眠轻度镇静中度镇静深度镇静麻醉状态,咪达唑仑临床研究,全身麻醉,清醒镇静和在危重病人中的使用咪达唑仑对血流动力学影响很小根据病人的临床情况既可持续静脉输注又可间断静脉注射持续静输的方法时,应注意要有通气支持在危重病人,多美康通常和阿片类药物联合应用,有较强的镇痛作用有的阿片类药还有较强的镇咳作用,有助于病人对气管插管和机械通气的耐受。,咪达唑仑的用法和推荐剂量,在危重病人镇静的用量应考虑个体差异给药时应仔细滴定,直到获得满意的镇静效果镇静的程度根据临床需要,病人的体格,年龄以及是否同时应用其它药物而定药物间的相互作用必须加以考虑。,。,咪达唑仑的用法和推荐剂量,持续静输还是间断静注尚存争论持续静输的优点包括: (l)可避免血药浓度的峰值和谷值,减少 血流动力学波动 输入速度变稳定后,不需再花费时间 去调节药量缺点: 过量可致药物蓄积间断静注需不断估计给药量,较少引起药物过量,间断静注咪达唑仑剂量,根据每个病人的反应滴定给药每次静注量12.5mg, 20-30秒推注 连续两次给药的间隔为2分钟直至获得满意的镇静效果。,持续静注咪达唑仑剂量,先静注负荷量0.030.3mg/kg(一般总量不超过15mg)作为镇静诱导已处于镇静或麻醉状态的病人,可以免给负荷量肺部疾病的病人术后机械通气的镇静。能获得满意的镇静程度,咪达唑仑0.17mg/kg/hr用于,持续静注咪达唑仑剂量,对于低|血容量、低温或正使用血管收缩剂的病人,负荷量应减少或免用,静注速度也应适当减慢咪达唑仑持续连续使用数天,为获得同样的镇静效果,每天的输入量应逐渐增加危重病人清除速率减慢,停药后恢复时间可能延长, 输入速度可适当减慢。,内容提要,ICU患者需要镇静吗?应用镇痛镇静药的目的理想的镇痛镇静药镇静镇痛药选药原则镇静的监测镇静剂在ICU的应用比较,咪达唑仑和阿片类药持续静输,应先给予阿片类药,在阿片类药的镇静效果基础上,再给予咪达唑仑以免镇静过度推荐的剂量为0.0l0.lmg/kg/hr可用生理盐水,5%或10%葡萄糖溶液,5%果糖溶液,林格氏液等溶液混合,咪达唑仑和阿片类药持续静输,混合比重为每1001000ml溶液中加15mg咪达唑仑混合后的溶液在室温时可放置24小时,5。C时放置3天仍能保持其物理和化学稳定性。 多美康不能和碱性药液混合应用。,咪达唑仑用于ICU病人镇静诱导和维持,静注后24分钟起效,根据病人的反应追加适当的剂量以维持满意的镇静效果长期接受咪达唑仑镇静的病人,每天应暂停给药一段时间,评估病人恢复递度如恢复时间延长,再开始给药时应减少剂量和输入速度,咪达唑仑和其它镇静剂联合应用,咪达唑仑可单独或和其它镇静剂如氯胺酮、阿芬太尼、芬太尼,哌替啶联合应用危重病人的术后24小时或长时间(术后18天)镇静必要镇痛时,加入阿片类镇痛剂镇静时间从3小时到二周血流动力学影响少,在通气支持病人中的应用,咪达唑仑最高达0.3mg/kg,作为镇静诱导继以0.07mg/kg/hr的速度持续静输维持,并根据情况调整输入速度用于贫血、冠心病、心衰及血容量不足的病人时,应慎重滴定给药。,咪达唑仑用于支气管镜检查,机械通气病人0.lmg/kg静注后进行支纤镜可行安全,咪达唑仑的抗焦虑作用,小剂量的多美康可解除焦虑依据10级的焦虑标准判断病人应用多美康后,焦虑从第8级降低到第l级。,阿芬太尼和咪达唑仑联合应用,需机械通气的病人用药比例为1mg阿芬太尼与2mg多美康病人得到良好的镇静阿芬太尼的平均每天输入速度11.5mg/hr93%的时间段达至满意镇静程度停药后,病人苏醒的平均时间为3.8小时。,咪达唑仑与氯胺酮联用,病人 (l)处于胸腹部大手术恢复期对麻醉性镇痛药 依赖的病人 对传统的镇静药产生耐药性的癌症病人 (3)左心功能较差的病人血流动力学保持稳定,并且病人容易撤离呼吸机。,咪达唑仑与氯胺酮联用,咪达唑仑0.lmg/kg/hr氯胺酮2mg/kg/hr直到产生满意的镇挣效果继之输注速率: 多美康0.05mg/kg/hr 氯胺酮1mg/kg/hr镇静状态维持3-5天,咪达唑仑用于术后镇静,心血管手术后病人的镇静大多需行机械通气,增加对机械通气的耐受性,减轻痛苦,避免病人躁动挣扎接受大剂量咪达唑仑的病人认为舒适,并且只有半数能回忆起机械通气呈现咪达唑仑的遗忘效应,咪达唑仑与安定的比较,安定消除半衰期较长主要代谢产物具有镇静的蓄积作用病人从镇静状态恢复需较长的时间咪达唑仑消除半衰期短适用于危重病人的镇静。,咪达唑仑和异丙酚比较,从停药到第一次自主呼吸, 咪达唑仑平均为66分钟异丙酚组较咪达唑仑缩短24分钟,临床意义尚有争论两组病人的平均动脉压,血流动力学是稳定的,颅脑外伤病人,减轻颅继发性脑损害气管插管,咳嗽和胸部理疗等刺激可导致颅内压升高咪达唑仑可阻止颅内原因引起的颅内压升高对于颅内循坏不稳定的病人,不主张应用氟马西尼:拮抗苯二氮草类药的降颅内压作用。,咪达唑仑镇静状态的恢复,术后短期镇静的病人,从其镇静状态中恢复的速度显得很重要施行机械通气的病人,最好是在停用镇静剂后病人能很快恢复,以利于尽早拔出气管导管研究表明,咪达唑仑用量适当,停药后病人通常能很快苏醒,咪达唑仑镇静状态的恢复,影响药物代谢因素: 肝肾功能受损 低氧血症 炎症介质当病人痊愈后,咪达唑仑的代谢恢复正常,再给予咪达唑仑,恢复速度不再延长,咪达唑仑镇静状态的恢复,对于长期用咪达唑仑镇静的危重病人,该病人消除半衰期的变化也已清楚根据病人具体情况不同,咪达唑仑的用量及镇静时间也不相同研究表明多美康的用量和病人恢复时间的长短相关,咪达唑仑镇静状态的恢复,在肝肾功能受损的危重病人,咪达唑仑清除率减慢,故停药后恢复时间延长合并有急性肾衰的病人,虽然在肝肾功能受损的危重病人,咪达唑仑清除率减慢,故停药后恢复时间延长消除半衰期明显比其它病人延长(分别为13.6小时和7.6小时)。,ConclusionsACCM /SCCM /ASHP /ACCP Guidelines 2002,