糖皮质激素在肺结核治疗中的应用课件

糖皮质激素在结核病治疗中的应用,糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度、尿氮 负氮平衡脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、Ca2+ 的重吸收）,GCs 的生理作用,GCs 的药理作用,1.抗炎作用,感染或非感染因素,激活趋化因子刺激,PMN 炎 症 介 质 （急性）,血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润,单核巨噬细胞系统（慢性）,炎 症 介 质 ,胶原物质增多纤维组织增生, 组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 ,NCFLCFECF, TNF-、IL-16IL-8、生长因子 ,阻断趋化因子、阻断刺激,降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放,阻断合成抑制释放降低活性,抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成分,GCs 的药理作用,2. 免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力 抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放 抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤 可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应,3. 抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关，可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏 有直接增加收缩力的作用4. 对某些细胞的凋亡作用,GCs 的药理作用,短效,中效,长效,外用,常用 GCs 药理学和药动学比较,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用,1.支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.特发性肺纤维化(IPF)3.肉芽肿性疾病(结节病等)4.肺血管炎(Wegener肉芽肿等)5.理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎)6.肺嗜酸细胞增多症7.变态反应性支气管肺曲菌病等8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫综合征(ARDS),糖皮质激素在结核病中的应用,利 非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区域毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜的通透性，减少渗出和炎性细胞浸润； 稳定细胞内溶酶体，保护线粒体，结核病理改变如充血、渗出和水肿等得到恢复、减轻； 同时缓解支气管痉挛，使肺通气功能获得改善。,弊 抑制吞噬细胞和吞噬功能， 使结核菌得以活跃繁殖 引起病变进一步加重,糖皮质激素在结核病临床应用的指导原则,目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量一般为20-30mg/d，疗程1-3个月尽量采用早晨一次顿服的方法，以减少药物不良反应,糖皮质激素在结核病中的应用,结核性浆膜炎 积极抽取积液，化疗的同时，应常规给予泼尼松20-30mg/d ，一般疗程46周血型播散型肺结核 常用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血型播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺皮质激素，成人常用泼尼松30-40mg，清晨顿服或分次服用，3-4周后减量，疗程8-10周。结核性脑膜炎或脑膜脑炎 早期在全身化疗基础上给予泼尼松30-40mg/d 。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30-40mg/d外，可静滴地塞米松10mg，1次/日(5-7天）和每周2-3次椎管注药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg)。 肺结核大咯血肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病,类赫氏反应：表现为一过性可逆性病灶增大，淋巴结增大，胸膜炎等“恶化现象”。通常发生在抗结核治疗的前3个月。传染性肺结核特别是大量排菌的肺结核强化治疗期，由于H、R特别是R的强烈杀伤结核菌的作用，造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅治疗时的赫氏反应，暂时恶化，再发热，热度增加，在某些局部产生特异性反应。,类赫氏反应,类赫氏反应,相关化验：CRP升高，其他无明显异常影像学：病灶较前扩大增多体征：胸腹叩诊浊音，淋巴结增大,如何处理,强有力抗结核的基础上加用糖皮质激素，强的松30-60mg/d患者症状消失后CRP正常时逐渐减量，一般疗程为13个月,禁忌症,耐多药结核病结核病并发消化性溃疡肺结核合并糖尿病肺结核合并严重高血压结核病合并HIV感染妊娠肺结核肠结