出血性疾病 DICPPT演示课件

出血性疾病DIC,1,概念：由于血管壁异常、血小板数量质量改变、凝血和抗凝血功能障碍而表现为自发出血或轻微外伤后出血不止或过多的临床症候群,特点：自发性或轻微外伤出血难止；出血常发生于多部位或非寻常部位，呈广泛性或局部性；病情反复发作，且持续时问较长；不能解释的手术或创伤时出血严重；一般止血药物效果差，血液制品效果佳；部分病人有明显的过去出血史或家族史。,2,血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,3,血栓,出血,止凝血与抗凝血的平衡,概述：,4,正常止血机制,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,5,凝血机制及主要相关因素的作用,6,正常凝血机制,血管因素 血管收缩，破损口缩小、闭合 血管内皮细胞受损释放血管性血友病因子（vWF）激活血小板损伤部位粘附及聚集释放组织因子（TF） 启动外源性凝血血管严重损伤内皮下(基底)胶原暴露激活因子 启动内源性凝血释放凝血酶调节蛋白（TM），调节抗凝系统。,7,正常凝血机制,血小板因素: 粘附、聚集、释放、变形白色血栓（初级止血）释放血栓烷A2(TXA2)血管收缩止血释放血小板因子（PF3，膜磷脂 ） -外源性凝血在HMWK及PK存在下-、 ，内源性凝血活化plt释放血栓收缩蛋白血块收缩挤出血清稳定血栓,8,正常凝血机制,凝血因子 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程,9,正常凝血机制,凝血因子 - XIII ，共12种（无）；-Fib; -prothrombin;-tissue factor; -Ca+除Ca+外，均为蛋白质血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a, 如-a以发现顺序命名产生部位：主要在肝脏；-脑、肺； XIII -肝脏、血小板,10,11,凝血瀑布学说,分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成内外途径的联系 +Ca+激活凝血酶的作用（后续）：自身激活；-a; XIII - XIIIa;增强、活性；促plt聚集、释放；激活XI;激活纤溶酶原（增强纤溶活性）,12,(一)内源性凝血途径,内源性凝血途径是指从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（内源性因子激活物a）。,13,内源性凝血途径, a,表面接触(胶原纤维、白陶土、玻璃表面),固相激活,KK HMWKPK,液相激活, a, a,a a Ca2+ PF3, a,因子激活物,14,(二)外源性凝血途径,外源性凝血途径是指从F释放至F-a- Ca2+(外源性因子激活物)的形成 。,15,外源性凝血途径,组织损伤,Ca2+,aa,a,a Ca2+, a,因子激活物,16,(三)共同凝血途径,包括三个阶段：(1)凝血活酶的生成 (2)凝血酶的形成（附：凝血酶作用：反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此种作用远远强于凝血活酶；诱导血小板不可逆性聚集，加速其活化及释放反应；激活F ；激活F，加速稳定性交联纤维蛋白形成；激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性）(3)纤维蛋白的形成,17, a,共同凝血途径,a,Ca2+,a PF3,凝血活酶,(凝血酶原) a (凝血酶),(纤维蛋白原) 纤维蛋白单体(FM),可溶性纤维蛋白,Ca2+,Ca2+ a,不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白),18,正常凝血过程（瀑布学说）,19,抗凝系统的组成及作用,AT-:占生理性抗凝活性75%，由肝脏及内皮细胞生成（主要灭活FXa及凝血酶）肝素：由肺或肠粘膜肥大细胞合成,与AT密切相关（灭活FXa及凝血酶；促进内皮细胞释放组织型纤溶酶原活化剂t-PA，从而增强纤溶活性）,20,内皮细胞,血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统,蛋白C,激活的蛋白C（APC）,凝血酶,灭活Fa，Fa,蛋白S,血栓调节蛋白TM,凝血酶,21,组织因子途径抑制物（TFPI）,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,( tissue factor pathway inhibitor ),22,纤溶系统的组成与激活,纤溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合成）;u-PA（尿中分离）纤溶酶相关抑制物：2-PI,2-AP, 1抗胰蛋白酶，可抑制纤溶酶及t-PA,23,24,25,26,出血性性疾病的发病机制及分类,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中抗凝物质增加复合因素,27,血管壁结构与功能异常,由血管壁结构及其周围支撑组织功能异常或受损所致 遗传性：临床少见，如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、巨大海绵状血管瘤 获得性：包括免疫性(过敏性紫癜)、感染性 (败血症) 、营养不良（维生素C或PP的缺乏）、代谢性（糖尿病或Cushing病）等,28,血小板质与量异常,数量减少生成减少：指各种原因导致巨核细胞(血小板)生成障碍，如再生障碍性贫血、急性白血病、肿瘤骨髓浸润等。消耗过多：如弥散性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血尿毒综合征(Hus)等。破坏过多：如免疫性血小板减少性紫癜(ITP)。分布异常：脾功能亢进血小板增多症 常伴有血小板功能下降 见于反应性血小板增多症、骨髓增殖性疾病、骨髓增生异常综合征的克隆性血小板增多症,29,血小板功能缺陷 先天性： 粘附异常(巨大血小板综合征、血管性血友病 等)； 分泌异常(灰色血小板综合征、贮存池病等)； 活化异常(环氧化酶缺乏症、TxA：合成酶缺乏症等)； 聚集异常(血小板无力症等)； 促凝功能缺陷(PR缺乏症)。 获得性：如药物、尿毒症、免疫性疾病、肝病、白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、异常蛋白血症及抗血小板抗体等。,30,凝血因子质与量异常,获得性：多见， 主要包括：重症肝病：缺乏纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、X、)皿等； 维生素K依赖性因子、X缺乏，见于胆道疾病、长期应用广谱抗生素、口服抗凝剂等。 遗传性：最多见的是血友病甲(因子缺乏)；其次为血友病乙(因子缺乏),31,抗凝及纤溶系统异常,主要为获得性疾病：肝素使用过量；香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒；免疫相关性抗凝物增多；蛇咬伤、水蛭咬伤；溶栓药物过量等,32,循环中抗凝物质增加,因子抑制物 血友病性，指反复输注因子产生抗体后致病； 非血友病性，见于妊娠、自身免疫性疾病、淋巴系统恶性增殖性疾病、药物反应等。高肝素血症 见于肝素应用过量、重症肝病(肝素灭活能力下降)等。,33,复合因素,弥散性血管内凝血。重症肝病性出血。,34,弥散性血管内凝血(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),概念：弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。(我国弥散性血管内凝血诊疗指南(2006) ),35,特征： 凝血功能失常(先高凝后低凝),DIC的概念,关键： 凝血酶增加,关键： 凝血酶增加,36,37,DIC的原因和发病机制,DIC病因,主要有四大病因：,感染性疾病,恶性肿瘤,产科意外,创伤及手术,38,39,DIC发病机制 凝血酶,40,组织、细胞损伤,组织因子释放，启动凝血系统,外伤、大手术、产科意外、感染、肿瘤细胞的坏死等,41,组织因子释放，启动凝血系统,42,血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调,血管内皮损伤,缺氧、酸中毒、Ag-Ab复合物、感染、内毒素等。,43,血小板聚集,抗凝作用减弱,纤溶活性降低,血管内皮细胞,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,促凝作用增强,44,RBC的大量破坏 动因：免疫性溶血 作用： ADP 血小板激活 红细胞膜磷脂(浓缩局限凝血因子 IIa凝血酶),血细胞大量破坏，血小板被激活,45,血细胞大量破坏，血小板被激活,WBC的破坏和激活 释放组织因子样物质 PMN中性粒细胞 , M单核 LPS内毒素, IL-1, TNF TF,血小板的激活 多为继发性的,46,促凝物质入血,47,DIC的发病机制示意图,凝血酶增加,48,DIC病因与机制小结,病因很多，主要有四大病因,机制复杂，主要有四大机制,病因常通过多种机制引起DIC,49,严重感染,50,影响DIC发生发展的因素,单核巨噬细胞系统功能受损,肝功能严重障碍,血液高凝状态,微循环障碍,应用纤溶抑制剂不当,51,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应：施瓦兹曼现象可能是由内毒素引起DIC的一种特殊形式。将革兰阴性菌培养上清液（含内毒素）或杀死的菌体注入家兔皮内,使单核巨噬细胞系统功能“封闭” ，8-24小时后, 再由静脉注射同种或另一种革兰阴性菌, 4- 8小时左右可见第一次注射的局部皮肤发生出血坏死。若两次均为静脉注射, 则动物两侧肾皮质呈现坏死, 最终死亡（DIC发生）。以上分别是局部和全身性Shwartzman 现象。,单核巨噬细胞系统功能受损,52,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,53,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液高凝状态,54,休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,55,分期,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,DIC的分期,56,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,凝血系统激活，凝血酶，微血栓形成。,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活，凝血因子和血小板大量消耗。,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生。,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,明显降低,凝血酶时间（TT) ,凝血酶原时间(PT)，血小板粘附性。,血小板，Fbg,TT ，PT。,血小板 ，Fbg , TT ，PT ，FDP，3P试验(+)，D-二聚体 。,57,DIC的分类,非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC（或pre-DIC）（高凝期前）显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤） (我国弥散性血管内凝血诊疗指南(2006) ),58,四大临床症状,出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血,59,出血,特点,*广泛性*出血程度不一 *不能用原发病来解释*常规止血药效果不好,机制,*凝血物质被消耗而减少,*纤溶系统激活,内源性激活途径外源性激活途经,60,各种病因,DIC时纤溶系统的激活,组织细胞变性坏死,纤维蛋白(原)降解产物(FDP/FgDP ):抗凝作用,61,器官功能障碍,肾-肾功能不全肺-呼吸功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质-急性肾上腺皮质功能减退症垂体-席汉综合症,62,休克,DIC,有效循环血量,63,微血管病性溶血性贫血,(microangiopathic hemolytic anemia, MHA),特征: 外周血中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞（裂体细胞，schistocyte ）,64,原因与机制,DIC时红细胞受机械力作用而破裂：红细胞被纤维蛋白丝切割，红细胞被“挤压”出血管外而破裂,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,DIC病因(如内毒素等)的作用：红细胞变形能力降低,65,DIC诊断常用分子标志,凝血酶调节蛋白（TM）：Pre DIC时，TM明显升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及纤溶酶原活化剂抑制物-1（PAI-1）:均产生于内皮细胞，是诊断Pre DIC敏感指标之一,66,DIC诊断常用分子标志,凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约97% Pre DIC患者血F1+2升高。纤维蛋白肽A（FPA）：是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段， Pre DIC患者FPA显著升高。,67,DIC诊断常用分子标志,可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：纤维蛋白单体与FDP结合形成SFMC，SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。组织因子（TF）及组织因子途径抑制物（TFPI）： Pre DIC时TF显著升高，但TFPI水平变化不大，故TF/TFPI值增大。,68,DIC诊断常用分子标志,凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）,69,纤维蛋白（原）降解产物(FDP 或FgDP ),纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg） 或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，统称为纤维蛋白 (原)降解产物（ FDP / FgDP ）。,作用：抗凝 X、Y、D片段：与纤维蛋白单体（FM）聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y、E片段：抗凝血酶作用 大部分FDP：与血小板膜结合，抑制血小板粘附、聚集,70,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验（检查FDP X片段的存在，反映纤溶亢进） 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查（ 是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物 ） 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,71,DIC诊断标准：,2001年全国第五届血栓与止血会议标准一般诊断标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列2项以上临床表现： 1）多发性出血倾向； 2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克； 3）多发性微血管栓塞症状、体征； 4）抗凝治疗有效。,72,DIC诊断标准：,3、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1）PLT10010E9/L或进行性下降； 2）纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或4 .0g/L； 3）3P试验阳性或FDP 20mg/L或D-二聚体水平升高（性）； 4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或APTT延长10秒以上； 5）疑难或其他特殊患者应有下列2项异常：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物 （TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（阳性）；或TFPI水平下降。,73,肝病合并DIC实验室诊断标准,1、 PLT5010E9/L或有2项以上血小板活化产物（ 血小板球蛋白 -TG、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板P选择素 GMP-140）升高。2、纤维蛋白原1.0g/L。3、血浆因子a活性50%。4、凝血酶原时间延长5秒以上或呈动态性变化。5、 3P试验阳性或FDP 60mg/L或D-二聚体水平升高。6、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。另：白血病并发DIC实验室诊断标准，基层医院DIC实验室诊断参考标准，前DIC诊断标准，慢性DIC实验室诊断（略）,74,DIC治疗,DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性主要治疗包括：1、去除产生DIC的基础疾病及诱因；2、阻断血管内凝血过程；3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；4、抗纤溶治疗；5、溶栓治疗；6、对症及支持治疗。近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。,75,一、治疗原发病及消除诱因,原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。,76,二、抗凝治疗,是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。,77,抗凝治疗：,一）肝素：最主要的抗凝治疗药物适应症：1）DIC早期；2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；3）明显多发性栓塞现象；4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。用法：应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生.,78,低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用，虽然国内外对此尚缺乏大规模的III 期临床实验，但不少文献充分肯定了低分子肝 素的作用。用法：预防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程5-10天或更长；治疗：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用药间隔时间8-12小时，疗程5-8天。,79,抗凝治疗：,二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶(antithrombin, AT)是循环中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危险，故其用于治疗DIC 是相当合理的。近来的动物和人体临床实验证明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反应蛋白和白介素6 水平），这些特性可以用于DIC 特别是脓毒症致DIC 的治疗。在一项期临床实验中，使用AT (90120U/kg)超过4 d 的患者，28 d生存率明显高于对照组。AT 已被列为治疗脓毒症致DIC 的一线治疗方案之中.用法：首剂40-80/kg.d，静脉注射，以后逐日递减，疗程5-7天。,80,抗凝治疗：,三）活化蛋白C（APC）机制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调TF的生成及释放；3）增强纤溶活性；4）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信号转导及基因转录。用法：12-18ug/kg.h或24-30ug/kg.h持续静滴4天。适应症： 脓毒症诱发的脏器功能障碍。 脓毒症性休克。 脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征,81,抗凝治疗：,四）水蛭素为强力凝血酶抑制剂。主要用于急性DIC，特别是其早期，或血栓形成为主型DIC患者。最近的DIC动物实验及人临床前期实验证实，rH 能削弱内毒素诱导的凝血激活，但对临床预后的影响尚无报道。用法：5ug/kg.h，持续静滴，疗程4-8日。,82,抗血小板药物,血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成中具有重要作用，在DIC治疗中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具有重要意义。主要制剂：双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。,83,三、补充血小板及凝血因子,DIC患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。主要制剂：新鲜全血、新鲜血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板、其他凝血因子制剂（凝血酶原复合物，因子a浓缩剂，维生素K ，重组活化因子VII ）,84,四、纤溶抑制物,抗纤溶制剂常用于出血的治疗，但DIC引起的出血一般不用抗纤溶制剂。纤维蛋白沉积是DIC的重要特征，其部分原因是纤溶不足，发生DIC后再用纤溶抑制剂似乎并不合适。只有在十分罕见的以原发或继发纤溶过度为主要临床特征时可