心血管生命支持

高级心血管生命支持ACLS,有效的复苏团队,封闭式循环交流清楚的提示信息明确的任务和职责知道自己的局限性知识共享建设性干预重新评估和总结相互尊重,复苏团队行动守则,ACLS,高质量心肺复苏,心脏骤停的判断,突然意识丧失 大动脉搏动消失呼吸停止、叹息样呼吸,胸外按压,用力（5 -6厘米）快速（100-120 次/分钟）下压时间=回缩时间按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压的中断每 2 分钟交换一次按压职责如没有人工气道， 30:2 比率建立人工气道改为持续按压,5-6,机械CPR设备的发展,机械CPR设备的发展,一开始时必须先行人工CPR,R. Harrison-Paul. Resuscitation. 2007,机械按压,手动和自动的机械按压设备均被CPR标准及紧急心脏监护(ECC)推荐但必须是训练有素的及熟练的人员才可以使用,机械按压,AutoPulse,A half-backboard（半背板）A band placed around the chest（环绕胸部的包带）,AHAGuidelines,机械CPR设备的发展,LUCAS/LUCAS2,AHAGuidelines,机械CPR设备的使用 -特殊情况,院前院内特殊情况车辆转运途中心脏导管室内 CT 桥接进一步治疗ECMO,当高质量胸外按压人工难以完成时，机械CPR设备是合理的替代选择。,机械CPR设备的使用 -特殊情况,合理的替代,25名心搏骤停患者在心脏导管室时使用AUTOPULSE。 15名患者接受机械胸外按压在进行有创操作时。 总的院内存活率是28%.,Spiro JR. Intl J Cardiol. 2015,机械CPR设备的使用 -特殊情况,The CHEER trial,Stub D. Resuscitation. 2015,26名病人从发病到ECMO开始运转平均时间56分钟。(四分间距 4085)病人存活率54% (n14)，均是完全神经系统恢复。,优化机械CPR流程,M. Levy. Resuscitation. 2015.,AutoPulse CPR团队操作,(A)人工 CPR 团队聚集(B) 麻醉师固定患者头部；2nd and 3rd 队员举起患者至端坐位；4th 队员安置背板(C) 持续人工CPR，期间连接压缩带并举至最高点，开始A-CPR(D) 团队中离机器最近的队员操作机器,开放气道,仰头举颏仰头抬颈双手拉颌,人工呼吸,口对口球囊面罩通气避免过度通气,建立人工气道,气管插管缩短按压中断时间呼末二氧化碳确认气管插管位置监测CPR质量检测是否恢复自主循环持续胸外按压10次分通气,呼末二氧化碳波形图,早期除颤,大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤除颤是对室颤最有效的治疗随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,电除颤,可除颤心律电击能量双相波：120-200 J 使用可选的最大值。第2次及后 续 剂量应相当，可考虑提高剂量。单相波：360 J 每次电击后立即CPR,四个位置(前-侧/前-后/前-左肩胛/前-右肩胛)效果相同不要延迟除颤避开植入装置,24,儿童除颤,药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因镁剂碳酸氢钠,药物肾上腺素,首选，用法是1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发VF、VT。,药物胺碘酮,作用于心肌细胞膜，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电除颤和缩血管药等无反应的VF /VT 患者。初始剂量为300mg，用5%葡萄糖稀释到20ml静脉或骨髓腔内注射，随后可追加150mg。继之静滴维持（1mg/min 6h，0.5mg/min 18h）,药物利多卡因,是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心搏骤停的抢救治疗，其短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或存在胺碘酮使用禁忌时，可考虑应用利多卡因处理VF/VT。用法：静脉注射100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。随后小剂量静脉维持（1-3mg/min）。,药物硫酸镁,使用的指征：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2分钟内注射完毕，10-15分钟后可重复。,药物碳酸氢钠,心搏骤停恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好的胸外按压以支持组织灌注和心排出量，恢复自主循环，以及恰当的人工通气。仅在严重的代谢性酸中毒时才进行纠酸治疗，而在心搏骤停和CPR期间，或自主循环恢复后阶段，均不建议常规应用碳酸氢钠。有以下情况时可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳、原有严重的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒。,药物血管加压素,联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。且给予加压素相比肾上腺素也没用优势。因此加压素被除名！,心脏骤停后综合征（PCAS）,心脏骤停后的综合治疗,心脏骤停后的综合治疗,优化氧合,保证呼吸道通畅，给氧，维持SPO2 94-98%；正确使用呼吸机,控温治疗,控温治疗的机制,储存ATP，降低氧需和氧耗；抑制兴奋性神经递质的释放；抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤；抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓塞A2的产生；环节钙离子等异常转移，抑制Ca2+激活的破坏性酶反应；减少神经细胞凋亡,在假定心脏原因致院外心脏骤停昏迷患者中，目标温度33度与36度获益无区别。,Targeted Temperature Management at 33C versus 36C after Cardiac Arrest,N Engl J Med 2013;369;23.,最佳目标温度？,在假定心脏原因致院外心脏骤停昏迷患者中，目标温度33度与36度获益无区别。,控温治疗,所有心脏骤停ROSC后的昏迷成年患者,As so