双相情感障碍的诊治

双相情感障碍的诊治,基本信息：,又 称 ： 双相情感障碍 英文名称 ：bipolardisorder，BP 英文别称： Bipolaraffectivedisorder 就诊科室 ：精神心理科 常见症状 ：抑郁发作，躁狂发作，混合发作 传染性 ： 无,双极性,概述,双相障碍属于心境障碍的一种类型，指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类疾病。研究发现，躁狂发作前往往有轻微和短暂的抑郁发作，所以多数学者认为躁狂发作就是双相障碍，只有抑郁发作的才是单相障碍。DSM-IV中将双相障碍分为两个亚型（DSM-5沿用）：1、双相I型指：有躁狂或混合发作及重性抑郁发作。2、双相II型指：有轻躁狂及重性抑郁发作，无躁狂发作。,值得注意的是，双相抑郁未引起临床医生足够重视，有报道37%的双相抑郁患者被误诊为单相抑郁，长期使用抗抑郁药治疗，从而诱发躁狂、快速循环发作，使发作频率增加。,双面性,病因：,双相障碍病因未明，生物、心理与社会环境诸多方面因素参与其发病过程（生物-心理-社会）。1、生物学因素主要涉及遗传、神经生化、神经内分泌、神经再生等方面；2、与双相障碍关系密切的心理学易患素质是环性气质。3、应激性生活事件是重要的社会心理因素。,然而，以上这些因素并不是单独起作用的，目前强调遗传与环境或应激因素之间的交互作用、以及这种交互作用的出现时点在双相障碍发生过程中具有重要的影响。,双相障碍最常见的前驱症状：,1、角色功能损害2、精力下降3、易疲劳4、睡眠减少5、过分敏感6、警惕性增高7、心境改变,8、哭叫9、精力增多10、愤怒或发脾气11、注意下降12、思维集中困难13、抑郁或悲伤14、焦虑或烦恼,双相障碍常见的前驱症状群：,指患者首次轻躁狂或躁狂发作前出现的不典型的、轻度的精神、行为及认知症状，包括：1、轻躁狂症状群2、抑郁症状群3、轻微精神病性症状4、焦虑/恐惧症状群5、冲动控制障碍症状群6、物质滥用综合征7、不符合轻躁狂/躁狂发作诊断标准。,文献报道：,在德国多家医院实施双相障碍的研究发现，躁狂发作前驱期主要是轻躁狂状态的表现：1、感觉精力充沛，85.7%2、思维联想快， 78.6%3、激越 ， 76.2%4、话多， 71.4%5、睡眠需要减少，71.4%,抑郁发作的前驱期表现主要有：1、心情郁闷，83.0%2、活力下降，81.0%3、易劳累， 78.6%4、乏力， 76.2%5、失眠， 66.7%,研究结果发现：1、前驱期症状的出现与后续情感障碍的发作存在显著相关性。2、抑郁发作前驱期症状持续时间显著长于躁狂发作前驱期症状的持续时间。3、情绪不稳定、怪异想法和精神病性因子分在发病前后均有显著性差异。,加拿大和荷兰的长期随访研究表明：1、父母患双相障碍，子女精神障碍的终身患病率可达八成左右，包括双相障碍、抑郁症和焦虑症。2、双相障碍的发病还与环境因素有关，例如童年早期受到虐待、生活应激事件、缺乏社会支持，都是发病的危险因素。,国际期刊EBioMedicine（广州脑科-林康广）,研究发现：1、研究团队经过三年对双相障碍临床超高危人群的系统研究，证实双相障碍患者存在疾病前驱期，出现神经影像学和认知功能的改变，为预防和干预提供了靶点和依据。2、核磁共振检查发现这些早期患者的额叶脑区等处的灰质结构发生了改变，与认知功能损害有关。3、双相障碍是一个连续的发展过程，很多患者早在8、9岁时即可出现双相障碍的早期轻微症状，包括：兴奋好动、焦虑抑郁、轻微精神病性症状如偏执观念等，但还没达到精神障碍的诊断标准，容易被忽视。,临床表现：,双相障碍的临床表现按照发作特点可以分为：1、抑郁发作2、躁狂发作3、混合发作,抑郁发作,1.抑郁发作,双相抑郁发作与单相抑郁发作的临床症状及生物学异常相似而难以区分，双相抑郁因表现不典型往往被忽视。正确诊断双相抑郁障碍是合理治疗的前提。两者的治疗方案及预后转归存在明显差异，两者的差异主要表现在，如下：,（1）人口学特征：,性别 单相抑郁女性患病率几乎是男性的2倍，但在双相障碍患者中性别差异不明显；年龄 发病年龄高峰期15-19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。双相障碍发病年龄明显早于单相抑郁症，尤其是25岁以前起病的首发抑郁是双相抑郁的重要预测因素；家族史 家系调查和双生子研究已经证实双相障碍的家族聚集性，与单相抑郁相比，双相障碍（尤其是双相I型）患者的家系传递与遗传因素的关系更密切。,（2）抑郁发作的特征 ：,病程特点 与单相抑郁相比，双相抑郁起病较急，病程较短，反复发作较频繁；症状特征 双相抑郁区别于单相抑郁的症状特征包括情绪的不稳定性、易激惹、精神运动性激越、思维竞赛/拥挤、睡眠增加、肥胖/体重增加、注意力不集中、更多的自杀观念和共病焦虑及物质滥用（烟草、酒精、毒品等）。,抑郁发作诊断标准（ICD-10）,核心症状至少2条：1、心境低落。2、兴趣和愉快感丧失。3、精力减低或过度疲劳。,其他常见（附加）症状至少2条：1、思维或注意的能力降低2、自我评价和自信降低3、自罪观念和无价值感4、精神运动性迟滞或激越5、自伤、自杀观念或行为6、睡眠障碍7、食欲改变/伴体重变化符合症状学标准的临床相持续存在2周以上。,轻、中、重度的标准：,轻度：2条典型症状+2条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续。中度：2条典型症状+4条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难。重度：3条典型症状+4条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）。,躁狂发作,2.躁狂发作,（1）心境高涨： 自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开，具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵的欢笑。有的患者尽管心境高涨，但情绪不稳，变幻莫测，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。部分患者则以愤怒、易激惹、敌意为特征，甚至可出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜或马上赔礼道歉。,（2）思维奔逸： 反应敏捷，思潮汹涌，有很多的计划和目标，感到自己舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，言语增多，滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，仍要讲个不停，信口开河，内容不切实际，经常转换主题；目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。,（3）活动增多： 精力旺盛，不知疲倦，兴趣广泛，动作迅速，忙忙碌碌，爱管闲事，但往往虎头蛇尾，一事无成，随心所欲，不计后果，常挥霍无度，慷慨大方，为了吸引眼球过度修饰自己，哗众取宠，专横跋扈，好为人师，喜欢对别人颐指气使，举止轻浮，常出入娱乐场所，招蜂引蝶。,（4）躯体症状： 面色红润，双眼炯炯有神，心率加快，瞳孔扩大。睡眠需要减少，入睡困难，早醒，睡眠节律紊乱；食欲亢进，暴饮暴食，或因过于忙碌而进食不规则，加上过度消耗引起体重下降；对异性的兴趣增加，性欲亢进，性生活无节制。,（5）其他症状： 注意力不能集中持久，容易受外界环境的影响而转移；记忆力增强，紊乱多变；发作极为严重时，患者极度的兴奋躁动，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。,（6）轻躁狂发作： 躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂，患者可存在持续至少数天的心境高涨、精力充沛、活动增多、有显著的自我感觉良好，注意力不集中、也不能持久，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需要减少。有时表现为易激惹，自负自傲，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。对患者社会功能有轻度的影响，部分患者有时达不到影响社会功能的程度。一般人常不易觉察。,躁狂发作诊断标准（DSM-5）,核心症状：在持续至少1周的时间内，几乎每一天的大部分时间里，有明显异常的、持续性的高涨、扩张或心境易激惹，或异常的、持续性的活动增多或精力旺盛（或如果有必要住院治疗，可短于1周）,附加症状：DSM-5,1、自尊心膨胀或夸大。2、睡眠的需求减少。（例如，仅仅睡了3小时，就感到休息好了）3、比平时更健谈或有持续讲话的压力感。4、意念飘忽或主观感觉到思维奔逸。5、自我报告或被观察到的随境转移。（即，注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）6、有目标的活动增多（工作或上学时的社交，或性活动）或精神运动性激越（即，无目的、无目标的活动）。7、过度地参与那些结果痛苦的可能性高的活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）。,3.混合发作,指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生。例如，一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感性障碍或精神分裂症。,附加：伴有精神病性症状（临床常见）,1、存在幻觉和妄想，但不应该有典型精神分裂症的幻觉和妄想。2、即不应该有不可能或与文化不相应的妄想，评论性幻听。3、常见有夸大、钟情、被害妄想。,存在精神病性症状的合理解析,1、详细了解患者的生长、发育、家庭教育史。2、了解精神病性症状存在的牢固性和出现的频率3、了解精神病性症状与情感症状是否有合理联系4、深入了解患者对精神病性症状的内心体验。5、结合患者实际情况合理分析存在的精神病性症状。,检查：,1、通过体格检查（包括神经系统检查）排除可能由躯体疾病或物质依赖所致的双相障碍。2、部分双相障碍患者（尤以女性）可能有甲状腺功能减退，因此应做甲状腺功能测定。3、对过度兴奋及进食不好者应注意水、盐代谢及酸碱平衡的了解。4、心理学测试、神经生化、神经电生理和脑影像学等辅助检查结果可供参考。5、在治疗过程中进行药物血浓度测定，以保证疗效、监测毒副反应及治疗依从性。,诊断：,双相障碍的诊断主要应根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查，比较相关的精神疾病诊断分类标准而确定。典型病例诊断一般不困难。目前国际上通用的诊断标准有ICD-10、SCID和DSM-5。但任何一种诊断标准都难免有其局限性，而密切地临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析是临床诊断的可靠基础。,双相型障碍诊断要求：（DSM-5）,A、至少一次符合了躁狂发作的诊断标准。B、这种心境障碍严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害，或必须住院以防伤害自己或他人，或存在精神病性特征。C、这种发作不能归因于某种物质（例如：滥用的毒品、药物、其他治疗）的生理效应或其他躯体疾病。,D、这种躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。,双相型障碍诊断要求：,A、至少一次符合了轻躁狂发作和至少一次重性抑郁发作的诊断标准。B、从未有过躁狂发作。C、这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。D、抑郁期和轻躁狂期的频繁交替所致的抑郁症状或不可预测性，引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。,治疗：1.治疗原则,（1）个体化治疗原则 需要考虑患者性别、年龄、主要症状、躯体情况、是否合并使用药物、首发或复发、既往治疗史等多方面因素，选择合适的药物，从较低剂量起始，根据患者反应滴定。治疗过程中需要密切观察治疗反应、不良反应以及可能出现的药物相互作用等及时调整，提高患者的耐受性和依从性。（2）综合治疗原则 应采取药物治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用，提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀、改善社会功能和生活质量。,（3）长期治疗原则 由于双相障碍几乎终身以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，因此应坚持长期治疗原则。急性期治疗目的是控制症状、缩短病程；巩固期治疗目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复；维持期治疗目的在于防止复发、维持良好社会功能，提高生活质量。,药物治疗(基础治疗),2.药物治疗(基础),1、最主要的治疗药物是抗躁狂药碳酸锂和抗癫痫药（丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等），它们又被称为心境稳定剂。2、对于有明显兴奋躁动的患者，可以合并抗精神病药物，包括经典抗精神病药氟哌啶醇和非典型抗精神病药：奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑等。3、严重的患者可以合并改良电抽搐治疗。对于难治性患者，可以考虑氯氮平合并碳酸锂治疗。治疗中需要注意药物不良反应和相互作用。,4、对于双相抑郁患者，原则上不主张使用抗抑郁药物，因其容易诱发躁狂发作、快速循环发作或导致抑郁症状慢性化。5、对于抑郁发作比较严重甚至伴有明显消极行为者、抑郁发作在整个病程中占据绝大多数者以及伴有严重焦虑、强迫症状者可以考虑在心境稳定剂足量治疗的基础上，短期合并应用抗抑郁药，一旦上述症状缓解，应尽早减少或停用抗抑郁药。,3.物理治疗,急性重症躁狂发作、