血气分析与酸碱平衡

血气分析与酸碱失衡,1.PaCO2的正常范围是35-45mmHg，若其降至28mmHg，表示：a.高通气b.对一定的CO2产生量，肺泡通气过度c.呼吸增快d.急性呼吸性碱中毒e.达到一种新的稳定的气体交换状态,2.对PaCO2的描述正确的是：a.与CO2的产生量成正比，与肺泡通气量成反比b.如果PaCO2 增高，吸入氧分压或吸入氧浓度不变，PaO2将下降 c.即使PaCO2 120mmHg，只要给予氧疗维持正常的血氧饱和度也是可能的d.对于肺部疾病的患者，床旁评价PaCO2 高或低的指标是神志改变或呼吸增快e.登上珠穆朗玛峰（大气压253mmHg）的幸存者，在未供氧情况下，PaCO2 可能20mmHg3.PaO2在那些情况下会降低：a.贫血b.低V-Q单位增加的通气-灌注失衡c.呼吸房间空气时PaCO2 增加d.一氧化碳中毒e.海拔增高,4.与酸碱平衡有关的陈述，正确的是：a.HCO3-增高常常伴随着PaCO2的上升b.病人可同时存在代酸和代碱c.病人可同时存在高AG代酸和高氯代酸d.AG12，只代表存在代酸而不代表其他异常e.理论上，来源于Henderson-Hasselbalch方程式的碳酸氢盐计算值和来源于血清电解质中的CO2实测值是一样的,5.对PaO2的描述正确的是：a.在无右向左分流的血液，PaO2仅仅由PAO2及肺泡-肺毛细血管界面决定b.PaO2 增高是SaO2的唯一决定因素c.已经与血红蛋白结合的氧分子不能产生气体分压d.正常心肺功能的登山者，随着海拔的增高，PaO2降低的原因仅与大气压下降有关e.一个放于大气中的水杯中的氧分压总是高于相同条件下健康个体的PaO2 6.血气分析中的参数常常有简单而重要的相关，下列那些说法正确：a.PAO2与PaCO2相关：PaCO2升高PAO2下降b.PaO2与PH反相关，PH上升时其下降c.如果PaCO2上升而HCO3-不变，PH总是下降d.PaO2与SaO2成线性相关,肺泡气体交换,氧 合,酸碱平衡和电解质,PaCO2(mmHg)=VCO2(ml/min) /VA （L/min） 0.863肺泡通气量（VA）=总通气量（VE）- 死腔通气量（VD）=(潮气量-死腔量)呼吸频率生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔不能预测呼吸频率、深度、呼吸困难程度,PaCO2和肺泡气体交换,PaCO2VE不足原因 中枢性、镇静药物过量、呼吸肌麻痹、过度疲劳 VD增加原因 慢性阻塞性肺病、限制性肺疾病、ARDS、胸廓外伤等PaCO2,PaCO2和肺泡气体交换,PaO2氧合指数DA-aO2= (PB PH2O)FiO2 - PaCO2/RQ - PaO2CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.003氧供=COCaO210,氧合,DA-aO2= (PB PH2O)FiO2 - PaCO2/RQ - PaO2 DA-aO2（肺泡-动脉氧分压差） PIO2（吸入气氧分压 ）=(PB PH2O)FiO2 PAO2（肺泡氧分压） =(PB PH2O)FiO2 - PaCO2/RQ RQ (呼吸商) 0.8,氧合,DA-aO2= PAO2 - PaO2吸入气：21%氧气 78%氮气 微量二氧化碳 呼出气：17%氧气 78%氮气 4%二氧化碳,氧合,氧合,PA ,PV ,PACO2=40PAO2=102 ,PCO2=46PO2=40,PaCO2=40PaO2=102,PIO2=150,氧合,低氧血症的病因弥散功能障碍 通气/血流失衡贫血,氧合,低氧血症的病因弥散功能障碍： 肺间质纤维化 充血性心力衰竭 影响弥散功能的因素：分压差、扩散面积、扩散距离、扩散系数、温度等 气体扩散速度快，早期不易发生低氧血症，仅功能锻炼、晚期时出现 任何情况下都不是二氧化碳潴留的病因,氧合,氧合,低氧血症的病因通气/血流（V/Q）比例失衡：气泵-血泵 理想状态：1 0.84 正常人肺尖部高而肺底部低 ：部分肺泡气未参加血气交换，死腔增加，意味着通气浪费，离开血有相对高的PO2和低的PCO2 : 部分血液未能参加血气交换，混合静脉血未能成为动脉血就回到心脏（功能性动-静脉分流），离开血有相对低的PO2和高的PCO2； 后果：缺氧、二氧化碳潴留 正常情况下PAO2和PaO2差别主要原因为V/Q不平衡，与弥散功能关系不大,氧合,正常值：5-15 15-25 110与其他参数比较： PaO2/FiO2:简单 稳定 PCO2 PaO2/PAO2/PaO2范例： PaO2=90 PCO2=20 氧合指数=429 P(A-a)O2=36 PaO2=66 PCO2=70 氧合指数= 280 P(A-a)O2=7,氧合,PaO2 SaO2 CaO2,氧合,低氧血症和缺氧低氧血症：CaO2缺氧：CO CaO2 氧摄取可有低氧血症而无缺氧；也可无低氧血症而缺氧,氧合,SpO2 SaO2CO中毒 ： SpO2 SaO2 PaO2 、SpO2 、SaO2 3% 5-10%长期吸烟 50%昏迷或死亡 亲和力高 氧离曲线左移高铁血红蛋白血症： 硝酸盐过量 PaO2 、 SpO2 、 SaO2,氧合,SpO2 SaO2组织灌注减少 ：如低体温、血管收缩黄疸：指甲油：亚甲蓝:医务人员理解偏差： 30% 93%,氧合,肺泡气体交换,氧 合,酸碱平衡和电解质,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-,Henderson-Hasselbalch(H-H)公式,H+ = Ka HA/A- -logH+ = -log Ka log A-/HA PH=PK+Log HCO3-/ H2CO3 =PK+Log HCO3-/ 0.03PaCO2PK=碳酸解离常数的负对数 6.10.03=二氧化碳溶解系数 Eq/L/mmHg24/400.03=24/1.2=20 1.3, 第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 x PaCO2 / HCO3- Ka=H+A-/HA H+=KaHA/A-如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的,血气分析六步法,pH H7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22, 第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH 7.45 碱血症 原发异常 即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙,血气分析六步法, 第三步 呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系？ 原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变反向原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变同向即使pH值在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒，需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙,血气分析六步法, 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 如果代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,血气分析六步法,原发 原发 代偿 完全代偿 预计代偿公式 代偿极限 失衡 变化 反应 时间 代酸 HCO3 PaCO2 12-24h PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代碱 HCO3 PaCO2 24-36h PaCO2=0.9HCO35 55mmH 呼酸 PaCO2 HCO3 急:5-10分 HCO3升高3-4mmol/L 30mmol/L 慢:72-96h HCO3=0.35PaCO25.58 42-45mmol/L 呼碱 PaCO2 HCO3 急:5-10分 HCO3=0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢:48-72h HCO3=0.49PaCO21.72 12-15mmol/L, 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙: AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 怀疑中毒 OSM间隙 = 测定OSM 计算OSM 10,血气分析六步法, 第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系 计算 AG / HCO3- ，非复杂性高AG代酸，1.0-2.0 AG / HCO3- 2.0，可能并存代谢性碱中毒 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正,血气分析六步法,计算值 测得值TCO2=HCO3-+0.03PvCO22-4mEq/L非常高和非常低的TCO2均提示有代谢性酸碱紊乱（12 45）,血气分析中动脉HCO3-与静脉血TCO2差别,Na K CL HCO3- Na、CL同向变化不成比例：提示酸碱紊乱，与HCO3-反向变化 AG =（Na+K）-（CL+HCO3-） = Na-（CL+HCO3-） 124（CL+HCO3-）在正常AG代酸时稳定,电解质和阴离子间隙,AG： 卤族离子被当成氯离子：溴中毒，某些止咳药（含溴酸美沙芬） 未被检测阳离子增加：锂中毒 多发性骨髓瘤 未被检测阴离子减少：白蛋白 1g/dl2.5mEq/LAG: 乳酸酸中毒 肾功能不全 糖尿病酮症酸中毒 药物中毒：阿司匹林、甲醇、乙二醇 大量输注乳酸钠、白蛋白等，或严重脱水界值：20,ALB AG= HCO3-（白蛋白 10g/L2.5mEq/L AG）校正的AG：AGcorr=AG测定值+（43-白蛋白测定值）0.25正常白蛋白+AG ：因XA-增加所致，高AG代酸低白蛋白 +AG AGcorr16 低ALB代碱 AGcorr16 低ALB代碱+高AG代酸高白蛋白+AG AGcorr16 高ALB代酸 AGcorr16 高ALB代酸+高AG代酸校正的HCO3： HCO3-corr =HCO3-测定值（43-白蛋白测定值）0.25 正常白蛋白代碱低白蛋白代碱 HCO3-corr22-26 混合低白蛋白代碱 HCO3-corr26,潜在HCO3-: 呼酸或呼碱合并高AG代酸时 即若无高AG代酸时的HCO3- =HCO3-测定值+AG与呼酸或呼碱预计代偿范围比较，是否存在代碱或高CL代酸,HCO3-间隙： AG HCO3- =(AG 12) (27 HCO3-) =(Na CL HCO3- 12) (27 HCO3-) = Na CL 39 若高AG代酸为唯一的酸碱紊乱，那么AG=HCO3-，即HCO3-间隙应为0；否则提示混合性酸碱紊乱低白蛋白血症： AGcorr HCO3-corr 正值：存在使HCO3-升高或不降低因素 高AG代酸+低氯代碱 高AG代酸+呼酸之碱代偿 负值：存在使HCO3-进一步降低因素 高AG代酸+高氯代酸 高AG代酸+呼碱之酸代偿界值：6（5） AG标准差 4 HCO3标准差 2,BE与HCO3-关系小技巧1.电解质 AG HCO3-间隙 2.单一的酸碱失衡不会产生正常的PH，正常PH和不正常的HCO3-、PaCO2肯定存在两种以上酸碱失衡3.呼酸或呼碱时，简单预测PH、HCO3- 每变化10mmHg PH0.030.03 HCO3-3-4 5 慢性 0.08 0.07 1 2 急性 4.代酸时，预测PaCO2 与PH .后数字相同或接近,27岁女性，急性肾功能衰竭入院电解质：Na 140 K 4.0 TCO2 5 CL 115 血气： PH 7.12 PaCO2 13 HCO3- 4 AG=1401154= 20 AG=20-12=8 CO2=27-5=22 HCO3-间隙：= 8 22 = -14 高AG代酸 + 高氯代酸,24岁糖尿病患者电解质：Na 128 TCO2 7 CL 94 GLU 18血气： PH 7.19 PaCO2 15 HCO3- 6 AG=128947= 27 AG=27-12=15 CO2=27-7=20 HCO3-间隙：= 15 20 = -5 高AG代酸,42岁男性，脱水、低血压入院电解质：Na 165 K 4.0 TCO2 32 CL 112 无血气分析 AG=16511232 = 21 HCO3-间隙：= Na CL 39 =16511239 = 14 高AG代酸+代碱 高AG代酸+呼酸之碱代偿 血气分析：PaCO2 正常范围,28岁男性，腹痛、恶心、呕吐、低血压入院电解质：Na 144 K 4.2 TCO2 14 CL 95 AG=1449514 = 35 HCO3-间隙：= Na CL 39 = 1449539 = 10 高AG代酸 + 代碱 脱水低灌注 呕吐胃酸丢失,40岁慢性饮酒男性，恶心、呕吐入院Na 132 K 3.9 TCO2 4 CL 82 PH 7.25 PaCO2 10 GLU 3.8 BUN 14mg/ml 渗透压 321 尿内无蛋白、酮体，有结晶 AG=132824 = 46 HCO3-间隙：= Na CL 39 = 1328239 = 11高AG代酸 + 代碱,PH 7.40 PaCO2 17 PO2 86 Na 141 K 4.7 HCO3 10.5 TCO2 11 BE -14.3 CL 113 PaCO2预计代偿=1.5*10.5+82=2226 AG=14111311 = 17 HCO3-间隙：= Na CL 39 = 14111339 = -11高AG代酸+高氯代酸+呼碱, 代谢性酸中毒 AG正常代酸（高氯代酸）：碱性物质丢失 1.经消化道：腹泻、小肠、胰腺及胆管引流或瘘 2.经肾脏：肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、各种原因导致醛固酮缺乏 3.大量滴注生理盐水,病因及治疗, 代谢性酸中毒 高AG代酸：酸性物质增加或排除困难 1.酮血症：饥饿性酮症、糖尿病酮症 2.乳酸血症： A型：缺氧或组织灌注不足：乳酸高，丙酮酸正常；各种呼衰、低灌注。 B型：糖代谢所需酶缺乏： 乳酸高，丙酮酸高； 肝功能衰竭、肾功能衰竭、糖尿病、低血糖、恶性肿瘤、惊厥大发作等 各种药物中毒：二甲双胍、甲醇、乙醇、乙二醇、水杨酸等 各种遗传性疾病 3.肾功能衰竭,病因及治疗, 代谢性酸中毒 严重程度分级：轻度18-13mmol/L 中度：13-9mmol/L 重度：9mmol/L临床表现 1.症状不明显 2.呼吸深快、厌食、恶心、呕吐、精神萎靡、无力、嗜睡、昏睡、昏迷 3.心率减慢、心肌收缩力减弱、外周血管阻力下降、高钾血症等,病因及治疗, 代谢性酸中毒 尽早病因治疗：并决定预后PH 7.20为急症，必须紧急处理 1.正常AG代酸：补充碱剂 * 碱剂需要量=(24-测得HCO3)0.5体重 * 每千克体重给予5%NaHCO31ml可提高HCO31mmol/L * 先给予计算量的1/2，以后根据临床表现及血气分析结果决定是否继续以及 所需剂量，大多数患者无需给足剂量即可恢复注意事项：补碱后2-4小时复查血气分析，越早越不能反映平衡后效果 避免过快完全纠正酸中毒 腹泻严重脱水时宜先扩容再补碱 肾小管酸中毒时，即使PH恢复正常仍需口服碱剂维持治疗,病因及治疗, 代谢性酸中毒 2.高AG代酸：补充碱剂需慎重 HCO3对其缓冲减少，而非真正丢失 糖尿病酮症及A型乳酸酸中毒病因治疗后恢复较快，维持PH7.20就可，否 则，恢复期可碱中毒 肾功能衰竭若PH难以纠正宜血症血液透析 B型乳酸酸中毒病因难去除，宜选择血液透析，预后差,病因及治疗, 代谢性碱中毒 盐水治疗有效的代碱（细胞外容量减少，尿氯10mEq/L）： 1.经消化道：长期呕吐、持续胃肠减压等 2.经肾脏：应用利尿剂 3.应用碱性物质过多，超过肾脏排泄能力或输注枸橼酸抗凝,病因及治疗, 代谢性碱中毒 盐水治疗无效的代碱：（细胞外容量正常或增加，尿氯20mEq/L） 1.盐皮质激素分泌过多：原发性醛固酮增多症、库欣综合征等，排钾增多 2.严重低钾血症 3.高钙血症：HCO3回吸收增加，继发性醛固酮增多 4.低