肺炎喘嗽PPT演示课件

肺炎喘嗽,.,【概述】,定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病，临床以发热，咳嗽，痰壅、气急，鼻煽为主要症状。重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。,.,【概述】,发病情况发病季节：全年，冬春季多见发病年龄：各年龄均可发病，婴幼儿多见。发病特点：1、发病较急，可出现变证； 2、若年龄小，体质差，易反复、迁延。 预后：早期及时治疗，预后良好; 若体质差，感邪重，失治误治，则病情重，易发变证，预后较差。,.,【概述】,命名：病名首见于麻科活人全书 麻疹“喘而无涕，兼之鼻煽”称为“肺炎喘嗽”。 范围：本病相当于西医的小儿肺炎 （包括支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎）,.,入里化热,【病因病机】,感受风邪,病因,内,外,肺常不足,肺,口鼻,皮毛,肺气郁闭,肺气上逆,肺失宣降,聚津为痰,痰阻气道,咳喘痰鸣,外邪,壅于气道,痰随气升,热咳痰喘,痰热交阻,.,正不胜邪血瘀加重,肺朝百脉 邪盛正虚病及他脏,热炽化火 内陷厥阴,浊气停聚 脾胃升降失常,气滞血瘀 脉道涩滞,心失所养 心气不足 心阳虚衰,苍白青紫 唇舌甲紫暗,肺气郁闭气机不畅,神昏 抽搐,肺失肃降,腹胀 便秘,喘促息微 肢冷紫绀 肝肿大,阳气虚脱,【病因病机】,变证,.,【病因病机】,体质虚弱,邪毒炽盛,病情迁延 日久不愈 伤阴耗气,肺阴耗伤,肺脾气虚,恢复期,.,【病因病机】,总之，肺炎喘嗽的病位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝，病理机制主要是肺气郁闭。,.,【辨证论治】,辨证要点： 1、辨风寒风热：风寒闭肺 恶寒，发热，无汗，呛咳，痰白，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。风热闭肺 发热，有汗热不解，口渴引饮，痰黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。,.,【辨证论治】,辨证要点：2、辨痰重热重：痰重者喉间痰鸣，呼吸喘急，甚至胸高闷满，呼吸困难，苔厚腻。 热重者高热稽留，呼吸急促，烦躁口渴，舌红苔黄糙。,.,【辨证论治】,辨证要点：3、辨常证变证： 常证病位在肺，不涉他脏，证候有轻重之别，轻证为风寒闭肺、风热闭肺，重证为痰热闭肺、毒热闭肺。 变证因邪盛正虚，病涉他脏，出现心阳虚衰、邪陷厥阴。,.,【辨证论治治疗原则 】,基本治则宣肺定喘、清热化痰。常证：初起风邪闭肺宣散为主；继而痰热闭肺或毒热闭肺清热涤痰、开肺定喘或清热解毒、泻肺泄热；病久气阴耗伤补气养阴。变证：或温补心阳、救逆固脱，或平肝熄风、清心开窍。,.,分型论治常证,1风寒闭肺证候 恶寒，发热，无汗，呛咳频繁，痰白清稀，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。治法 辛温宣肺，化痰止咳。方药 华盖散加减。常用药：麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、苏子、陈皮、甘草。,.,分型论治常证,2风热闭肺证候 初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰黏或黄，咽充血，舌红苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重证高热烦躁，剧咳，痰多黏稠，气急鼻煽，涕泪俱无，便秘，舌红苔黄，脉浮数而滑，指纹紫滞。治法 辛凉宣肺，清热化痰。方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药：麻黄、杏仁、生石膏、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡、黄芩、甘草。,.,分型论治常证,3痰热闭肺证候 发病急，发热，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，烦躁。重证颜面口唇青紫，两胁煽动，摇身撷肚，舌红苔黄，脉弦滑。治法 清热涤痰，开肺定喘。方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、葶苈子、桑白皮、苏子、甘草。,.,分型论治常证,4毒热闭肺证候 高热，剧咳，气急，鼻煽，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤，唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。治法 清热解毒，泻肺泄热。方药 黄连解毒汤合三拗汤。常用药：炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草。,.,分型论治常证,5阴虚肺热证候 肺炎喘嗽后期低热，盗汗，面色潮红，口唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或花剥，脉细数。治法 养阴清肺，润肺止咳。方药 沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、扁豆、甘草,.,分型论治常证,6肺脾气虚证候 肺炎喘嗽后期低热起伏不定，面色苍白无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，纳呆，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉细无力。治法 补肺健脾，益气化痰。方药 人参五味子汤加减。常用药：人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、炙百部、橘红。,.,分型论治变证,1心阳虚衰（心衰、呼衰）证候 肺炎喘嗽极期突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整，舌淡紫苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。治法 温补心阳，救逆固脱。方药 参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。说明 临床应中西医结合治疗,.,分型论治变证,2邪陷厥阴（中毒性脑病）证候 在肺炎喘嗽极期出现壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。治法 平肝熄风，清心开窍。方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药：羚羊角、钩藤、茯神、白芍、生地、黄芩、黄连、郁金、栀子、甘草。另服牛黄清心丸。说明 临床应中西医结合治疗,.,【其他疗法】,1中成药（1）双黄连注射液：60mg/kgd，或1ml/kgd，静脉滴注。用于风热闭肺证。（2）穿琥宁注射液：510mg/kgd，静脉滴注。用于痰热闭肺证。 （3）炎琥宁注射液：10mg/kgd，静脉滴注。用于风热闭肺证。,.,【其他疗法】,2药物外治（1）肉桂12g、丁香16g、制川乌15g、制草乌15g、乳香15g、没药15g、当归30g、红花30g、赤芍30g、川芎30g、透骨草30g，制成10油膏。敷背部湿性啰音显著处。1日1次。57日为1疗程。用于肺部湿性啰音持续不消者。,.,【其他疗法】,2药物外治（2）天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷各等份，共研细末。以温食醋调和成膏状，置于纱布上，贴在胸部两侧中府、屋翳穴，1日12次。用于支气管肺炎。,.,【其他疗法】,3针灸疗法主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：少商、丰隆、曲池、中脘，用于痰热闭肺证；气海、关元、百会。用于阳气虚脱证。,.,【其他疗法】,4拔罐疗法 取穴肩胛双侧下部，拔火罐。每次510分钟，1日1次，5日为1疗程。用于肺炎后期湿性啰音久不消失者。,.,【小儿肺炎的分类】,1.病理分类2.病因分类 3.病程分类4.病情分类 5.表现典型与否分类6.依发生肺炎的地区分类,.,【小儿肺炎的分类】,1.病理分类 按解剖部位分为 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎等,.,右中叶肺炎,.,间质性肺炎,.,【小儿肺炎的分类】,2.病因分类（需有病原学依据）病毒性肺炎细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因引起的肺炎,.,【小儿肺炎的分类】,3.病程分类 急性 (1月以内) 迁延性 (13月) 慢性 (3月以上) 4.病情分类 轻症 呼吸系症状为主，无全身中毒症状 重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显；有较严重的先心病患肺炎时亦为重症肺炎。,.,【小儿肺炎的分类】,5.依临床表现典型与否分类典型性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等，SARS（传染性非典型性肺炎02年冬、03年春）,.,SARS,.,【小儿肺炎的分类】,6.依发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）,.,【小儿肺炎的分类】,若病原明确，按病因分类，可指导治疗若病因不明，按病理分类若病因病理均不明者，按病程分类,.,【小儿肺炎共同表现】,发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、肺部罗音。 本节主要介绍支气管肺炎,.,【病因】,病原体：主要为细菌和病毒，亦可由细菌病毒混合感染。 发达国家以病毒为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等； 发展中国家以细菌为主，主要是肺炎链球菌。近年肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。感染途径：病原体常由呼吸道入侵，或继发于呼吸道传染病之后，亦可经血行入肺。,.,【病理】,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，肺泡内充满炎性渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。,.,【病理】,不同的病原造成肺炎的病理改变不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。,.,【临床表现】,主要症状：发热：热型不定，多为不规则发热，或为驰张热或为稽留热，早产婴儿可不发热或体温不升。咳嗽：早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿肺炎时口吐白沫。气促：见于发热、咳嗽之后。,.,【临床表现】,主要体征：R增快：2m,R60；2-12m, R 50;1-5y, R 40。并有鼻煽，重者三凹征（+）紫绀：口周、鼻唇沟、指趾端紫绀肺部体征：固定中、小湿罗音，背部肺底脊柱两旁深吸气末更明显。病灶融合肺实变,肺部听诊,重证肺炎表现,.,三凹征,.,面色苍灰口唇紫绀口吐白沫,.,【临床表现】,重证肺炎表现1.循环系统 常见心肌炎及心力衰竭 心肌炎： 面色苍白 ，心动过速、心音低钝、心律不齐 ，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。,.,重证肺炎表现心力衰竭： 心率突然加快：婴儿180次/分，幼儿160次/分， 儿童140次/分。 呼吸突然加快：婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分。 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长 。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝迅速增大：短期内2cm。尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。 若出现前5项即可诊断为心力衰竭。临床体会到，具备 、 即可诊断心衰。,.,重证肺炎表现,2.神经系统 轻度缺氧烦躁或思睡 中毒性脑病：脑水肿嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失。,.,重证肺炎表现,3.消化系统 纳差、吐泻、腹胀 中毒性肠麻痹腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失，呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便 。,.,重证肺炎表现,4.DIC：血压下降，四肢发凉，脉弱而速，皮肤、粘膜、胃肠道出血。5.较严重的先心病患儿患肺炎时亦为重症肺炎。,.,【并发症】,早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症： 脓胸、 脓气胸、 肺大疱、心衰、 呼吸衰竭、中毒性脑病。,.,【并发症】,1、脓胸：胸膜腔因化脓感染造成积脓。表现高热，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，管状呼吸音。积脓较多者，患侧肋间隙饱满，纵隔气管向健侧移位。立位X线患侧肋膈角变钝或呈反抛物线阴影。,.,脓胸：患侧肋膈角变钝，积液多纵隔移位。,.,【并发症】,2.脓气胸：肺脏边缘脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，脓液及空气进入胸膜腔。表现突然呼吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁，发绀，胸部叩诊积液上方呈鼓音，呼吸音减弱或消失。立位X线见液气面。,.,液气面,脓气胸,.,【并发症】,3.肺大泡：细支气管肿胀狭窄、渗出物粘稠，形成活瓣性阻塞，肺泡扩大破裂。体积小者无症状，体积大者，呼吸困难X线薄壁空洞。 以上三并发症多见于金葡菌和某些G阴性杆菌肺炎,.,【并发症】,4.心衰：缺氧、CO2潴留肺小动脉收缩，肺循环阻力增加肺动脉高压右心负荷加重加之中毒性心肌炎右心衰。 诊断要点6点，临床体会到具备心率快、肝大即可诊断心衰。,.,【并发症】,5、呼吸衰竭：肺炎严重，通气换气严重障碍重度缺氧和CO2潴留CO2达一定水平抑制呼吸周围性呼衰；缺氧和CO2潴留脑毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加脑水肿中枢性呼衰,.,【并发症呼吸衰竭】,呼衰表现：呼吸困难，三凹征，发绀，呼吸幅度变浅、节律不整，出现各种异常呼吸张口呼吸、点头呼吸、双吸气、叹息样呼吸。,.,【并发症呼吸衰竭】,呼衰血气分析型呼吸衰竭(轻症)、非高原地区吸空气时，PaO26.67kPa(50mmHg), PaCO2正常。 型呼吸衰竭：PaO26.67kPa及 PaCO26.67kPa(50mmHg)中：PaCO2 6.679.20kPa(5069mmHg) 重：PaCO29.33kPa(70mmHg) 正常值： PaO210.6-13.3kPa(80-100mmHg) ； PaCO24.3-6.0kPa(32-45mmHg),.,【并发症】,6、中毒性脑病：机理尚不清楚。 表现：肺炎表现+高热、头痛、惊厥及昏迷。脑膜刺激征（），脑脊液压力升高，其他均正常。若发生脑膜脑炎时脑膜刺激征（+）。,.,【辅助检查】,1、血象检查：细菌感染WBC,N 病毒感染：WBC或稍增或正常，L 2、病原学检查：细菌培养、病毒分离 3、特异性抗原或抗体检测：有早期诊断 价值 4、X线检查,.,【辅助检查】,肺纹增多、紊乱 肺部透亮度降低或增强 小片状、斑片状阴影 不均匀大片阴影,.,.,【诊断】,典型病例根据主要症状和主要体征可作出诊断；对诊断不明者结合X线作出诊断或排除诊断。,.,【鉴别诊断】,.,【鉴别诊断】,支气管异物：有异物吸入史，突然呛咳，可有肺不张和肺气肿，易继发感染。根据异物吸入史、突然呛咳及X线可鉴别，支气管镜检sos.支气管哮喘：婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，表现为持续咳嗽，X线肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与肺炎混淆。但过敏体质和肺功能检查可资鉴别。,.,【治疗】,应综合治疗。 治疗原则：控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。,.,一、一般治疗,1、加强护理 避免交叉感染室内空气宜新鲜、流通、保持适当湿（60%）经常翻身，减少肺部淤血，促进炎症吸收病情好转后，多抱起活动，促进分泌物排出,.,一、一般治疗,2、营养：易消化、有营养、适量液体，少量多餐。重症静脉输液，必要时肠道外营养。,.,二、抗生素,1、适用范围：各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及病毒性肺炎继发细菌感染。2、应用原则：（1）根据病原菌选用敏感抗生素；（2）尽早治疗；（3）联合用药；（4）了解呼吸道抗生素药物动力学:选用的药物在肺组织中应有较高浓度；（5）足量、足疗程。,.,二、抗生素,3、选择抗生素：（1）WHO推荐：SMZco、青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素。另一组：氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素、庆大霉素。（2）卫生部推荐轻症肺炎用头孢氨苄口服。（3）支原体、衣原体肺炎选大环内酯类抗生素：红霉素、阿奇霉素、白霉素、螺旋霉素罗红霉素、严迪、交沙霉素、美欧卡霉素等,.,二、抗生素,4、用药时间：持续用药至T正常后57天，症状、体征基本消失后3天。葡萄球菌肺炎较顽固，易复发，疗程宜长，T正常后再用2周，总疗程6周以上。 用药3天无效或反加重，须换药。,.,二、抗生素,附院儿科抗生素方案：1、青霉素+氨苄青霉素2、红霉素或阿奇霉素3、头孢一代：先锋霉素、先锋霉素4、头孢三代：头孢噻肟鈉、先锋必、澳 必健 （先锋必+舒巴坦钠）,.,三、抗病毒治疗,1、病毒唑：可抑制多种RNA和DNA病毒，肌注或静滴1015mg/kgd,对呼吸道合胞病毒、腺病毒肺炎有效。宜早用，3天以后用无效。2、干扰素：100万单位/d，57天一个疗程，亦可雾化吸人。,.,四、对证治疗,1、氧疗：凡有低氧血症者:R困难、喘憋、发绀、烦躁立即吸氧。,.,鼻导管给氧,.,改良鼻导管吸氧,.,面罩给氧,.,面罩给氧,.,头罩吸氧,.,四、对证治疗,2、退热与镇静：高热物理降温，退热剂安痛定、泰诺、臣功再欣、恬倩等。烦躁复方冬眠灵（氯丙嗪、异丙嗪各）0.51mg/kg次肌注或苯巴比妥5mg/kg次肌注。,.,四、对证治疗,3、保持呼吸道通畅：（1）祛痰：复方甘草合剂、鲜竹沥（2）雾化：庆大、地米、糜蛋白酶（3）喘憋：氢化可的松或10%GS+酚妥拉明1mg/kg次+ 阿拉明0.5mg/kg次，静注，10min,.,四、对证治疗,4、腹胀：热敷、肛管排气、腹部按摩，无效新斯的明0.030.04mg/Kg.次，肌注（1）低钾者补钾（2）中毒性肠麻痹 禁食、胃肠减压亦 可酚妥拉明0.30.5 mg/kg次 +10%GS20ml静注,.,五、糖皮质激素,适应症（1）严重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒症状明显；（3）脑水肿、中毒性脑病、感染性休克；（4）胸膜有渗出的病例。用药 ： 氢化可的松510mg/kgd 或地塞米松0.10.3mg/kgd静滴，35天,.,六、并发症治疗,1、脓胸、脓气胸 胸穿抽脓抽气，或胸腔闭式引流。2、肺大泡 随炎症控制，阻塞解除，肺大泡自然消失。,.,六、并发症治疗,3、心力衰竭 吸氧、强心、扩管、利尿剂 (1)强心 西地兰： 洋地黄化量 2岁0.02-0.03mg/kg 首次用化量的1/2。余量分2次，每12小时一次加入葡萄糖内缓慢静注。,.,六、并发症治疗心衰,毒毛旋花子甙K： 化量：0.007-0.01 mg/kg，+25%葡萄糖20m1缓慢静注，6-8小时后可重复使用半量，直至心衰纠正 地高辛： 口服 化量：2岁 0.030.04mg/kg 首次用化量的1/2。余量分为2份，每68小时一次。 维持量:为化量的1/4，可分为2次口服 静脉用药剂量按口服剂量的3/4计算 注意：强心甙勿与钙剂同时应用,.,六、并发症治疗心衰,（2）血管活性药： 酚妥拉明：每次0.51mg/kg，Q26h。降低小A阻力,扩张V,减轻心脏前后负荷,改善心功能,减轻肺A高压、肺瘀血及肺水肿。 缺点:心率加快，突然出现低血压。 东茛菪碱：每次0.0l0.03mg/kg,.,六、并发症治疗心衰,（3）利尿： 对急性心衰特别伴有肺水肿者，多用强效利尿配合洋地黄制剂治疗。 速尿：1mg/kg.次，必要时Q812h可重复。,.,六、并发症治疗-4、呼吸衰竭,积极治疗原发病，保持呼吸道通畅。 祛痰：及时吸痰， 超声雾化吸入，每次1520分钟，每日3次。 氧疗：湿化 鼻前庭导管：氧流量0.51L/min，浓度40%； 面罩给氧：24L/min ，5060% 。呼吸兴奋剂：尼可刹米和山梗茶碱交替 或东莨菪碱。呼吸机：呼吸衰竭使用。,.,六、并发症治疗,5、中毒性脑病积极治疗原发病 脑症状对症治疗，常用急救药如下: 抗惊厥：肌注苯巴比妥钠(每次10mg/kg )、安定(0.30.5mg/kg)等 退热：泰诺 、冬眠灵、 阿司匹林等 物理降温,.,六、并发症治疗中毒性脑病,脱水：20%甘露醇：每次0.51g/kg，Q68h； 速尿:每次0.51mg/kg+20ml液体稀释后iv 肾上腺皮质激素：氢可、地塞米松、强的松。 抗氧化剂：维生素E、维生素C及叶酸等。 支持疗法：给予能量合剂或少量血浆静滴。,支原体肺炎,课后思考（作业）,.,几种不同类型肺炎的临床特点,1.新生儿肺炎 多发病，死亡重要原因之一 临床特点因病因不同而异 吸入性肺炎呼吸困难及青紫。 感染性新生儿肺炎： 宫内感染 生后感染，多见,.,1.新生儿肺炎,反应差或易激惹 呼吸系统症状常不明显可有咳嗽、口吐白 沫、 口周发绀，呼吸，重者可有鼻煽、三 凹 征、点头呼吸及呼气呻吟 肺部体征不明显部分捻发音或细湿罗音 叩诊浊音区并发脓胸 突然紫绀或呼吸困难气胸 新生儿肺炎不同类型的治疗原则和方法相 仿。 其病情变化快，须密切观察,.,2.金黄色葡萄球菌肺炎,病理改变：广泛出血、坏死、多发性小脓肿 临床表现：较严重，1岁小婴儿， 感染后突 然高热不退，新生儿低热、无热、体温不升、 起