肺结核病人的护理

第七节 肺结核病人的护理,第七节 肺结核病人的护理,肺结核 是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。 结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概 述,一、病因与发病机制,结核分支杆菌又称抗酸杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3）有耐药性。2.分型：人型、牛型、非洲型、鼠型,（一）病原菌,1呼吸道传播 主要感染途径。（1）飞沫传播（2）尘埃传播2消化道感染 次要感染途径。 3血行感染,传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）,（二）感染途径,1免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（三）人体反应性,2变态反应 结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,结核菌数量大、毒力强,肺结核,二、临床表现,1.全身毒性症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。 2.呼吸系统症状：（1）咳嗽咳痰：为肺结核最常见的症状（2）咯血：约占半数患者有咯血（3）胸痛：累及壁层胸膜（4）呼吸困难：多见于大量胸腔积液患者,（一）症状,（二）体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。 病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于肺上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。,1痰液结核菌检查（1）痰直接涂片找结核杆菌： 是确诊肺结核的主要依据。 （2）痰培养：用药物敏感试验指导用药。,三、辅助检查,2结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。,（3）意义 ：成人阳性并不表示一定患病，只表示曾经感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后48周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。,3影像学检查 诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部分病人痰中找到结核菌,四、诊断要点,型（原发型肺结核） 系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。 症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。 X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴 影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 -原发综合征。,临床分型,型（血行播散型肺结核） 包括急性（急性粟粒性肺结核）、亚急性和慢性三种，本型为各型肺结核中最严重的。儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。 发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。 X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀， 密度一致，大小相近；,最常见，多发生在肺尖或锁骨下，多为人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖而引起的，形成以渗出和细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。 轻者可有低热、盗汗等；重者病情呈急性进展，可有明显毒血症状和呼吸道症状，如高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。 X线可见片状、絮状阴影，边缘模糊。,型（浸润型肺结核）,浸润性肺结核,片状或絮状阴影,型（慢性纤维空洞型肺结核） 肺结核未及时发现或治疗不当，或由于病情随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替出现，导致空洞长期不愈、病灶出现广泛纤维化，病人长期咳嗽、咳痰、反复咯血、活动后气促，严重者可发生呼吸衰竭。X线可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。,纤维空洞性肺结核,垂柳状阴影,型（结核性胸膜炎） 结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高。,五、治疗要点,1.化学药物治疗原则 早期 规律 全程 适量 联合,常用抗结核病药物异烟肼（INH，H）利福平（RFP，R）吡嗪酰胺（PZA，Z）链霉素（SM，S）乙胺丁醇（EMB，E）,五、治疗要点,标准治疗方案1.初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案 2HRZ/4HR间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3,五、治疗要点,2.初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案 2HRZE/4HR间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3,五、治疗要点,3.复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案 2HRZSE/4-6HR间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,五、治疗要点,咯血治疗小量咯血：休息：安慰、消除紧张，卧位休息止血：应用氨甲苯酸（止血芳酸 ）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。,五、治疗要点,中量和大咯血：止血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。输血大咯血行纤支镜检查，局部止血,五、治疗要点,防止窒息 消除紧张不要屏气、轻轻将血块咯出及时发现窒息先兆咯血停止、胸闷、气憋、唇甲发绀面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安,五、治疗要点,应及时抢救头低脚高45的俯卧位同时拍击健侧背部，保持充分体位引流尽快使积血和血块由气管排出行气管插管或气管切开出血不止,行纤支镜止血或手术,五、治疗要点,糖皮质激素治疗严重毒性症状大量胸腔积液手术治疗,五、治疗要点,六、护理诊断/问题,1活动无耐力 与结核中毒症状有关2知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关3营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。4有传染的危险 与结核菌随痰排出有关。5. 潜在并发症：窒息,六、护理诊断/问题,七、护理措施,护理措施,（一）消毒隔离宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取有效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法；打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，以控制感染源；为避免结核菌的传播，外出时应戴口罩。(3) 实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。(4)不饮未消毒的牛奶，以免肠道结核菌感染。(5)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。,（二）病情观察 观察生命体征、有无咯血先兆,观察咯血量、颜色、性质及出血速度，每周测体重1次并记录，观察病人营养状况的改善情况。复查血常规（红细胞、血红蛋白等）。,护理措施,（三）对症护理咯血护理:1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3.向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，导致窒息。,护理措施,4.大咯血的处理：1）观察病情定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、 瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病 人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。2）窒息的抢救配合当病人窒息时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。3）禁食大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。,护理措施,4）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。 5）止血药物 常用药物为垂体后叶素，10u加入25%葡萄糖40ml，在1520分钟内缓慢静脉推注，然后以10u20u脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。 垂体后叶素能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注意观察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。 7）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。,护理措施,（四）药物治疗及护理1化疗原则:早期、联用、适量、规律和全程，督促病人按化疗方案用药，不遗漏或中断。2.化疗药物及方案3向病人说明用药过程中可能出现的不良反应，并注意观察有无巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反应等，发现异常随时报告医生并协助处理。,护理措施,44,常用抗结核药物及不良反应,（五）饮食护理：(1).告知饮食营养的重要性。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。每天应摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1 等的需要。 (2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于1 5002 000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。,护理措施,课堂小结,1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。 2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。,3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。 4、护理特色为全程督导短程化疗。,练习题,1.在肺结核治疗和预防中，最常使用的药物是： A.链霉素 B.异烟肼 C.利福平 D.乙胺丁醇 E.对氨基水杨酸2.浸润型肺结核的病灶多位于： A.肺尖 B.肺门附近 C.肺中部 D.肺下野 E.全肺各处 3.确诊肺结核的重要依据为： A.典型的症状、体征 B.结核菌素试验阳性 C.贫血或红细胞沉降率加速 D.痰中找到结核菌 E.X线检查找到病灶,B,A,D,练习题,4.哪项肺结核类型不相符： A.型原发性肺结核 B.型血行播散型肺结核 C.型浸润型肺结核 D.IV型慢性纤维空洞型肺结核 E.V型干酪性肺炎 5.肺结核病人痰液最简单有效的灭菌方法是 A.掩埋 B.煮沸 C.阳光下暴晒 D.纸包后焚烧 E.1过氧乙酸浸泡,E,D,练习题,6.肺结核病人痰菌阳性，下列说法错误的一项是 A.病灶具有活动性 B.需要抗结核治疗 C.需要接种卡介苗 D.加强隔离制度 E.加强营养 7.观察结核菌素试验正确的时间是 A.6-12h B.13-24h C.25-36h D.37-47h E.48-72h,C,E,练习题,8.结核菌吸入人体后发生变态反应的时间是： A.1周 B.2周 C.3周 D.4-8周 E.9-10周 9.结核病化疗联合用药的主要目的是： A.减少并发症 B.避免发生耐药性，增加疗效 C.避免副作用 D.可完全杀灭结核菌 E.缩短疗程 10.结核菌主要的传播途径是 A.消化道 B.泌尿道 C.生殖道 D.呼吸道 E.皮肤接触,D,B,D,练习题,11.继发性肺结核中最常见的类型为A.原发型肺结核 B.血行播散型肺结核C.浸润型肺结核 D.慢性纤维空洞型肺结核 E.