侵蚀性葡萄胎肿瘤内科

,侵蚀性葡萄胎的护理查房,1,侵蚀性葡萄胎,2,3,侵蚀性葡萄胎是一种滋养细胞的恶性病变，继发于葡萄胎的恶性肿瘤。,4,侵入子宫基层,引起组织破坏或转移至子宫以外,借蒂相连成串,4,侵蚀性葡萄胎发病因素,5,5,“侵蚀性葡萄胎”特点,6,6,7,7,8,8,由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧，也可单侧，大小不等，囊壁薄，表面光滑。一般不需要处理，当发生囊肿扭转应手术治疗。,葡萄胎病人特有的表现,9,预后凶险，主要死亡原因,转移灶表现,预后不良,最常见,10,10,诊断,侵蚀性葡萄胎诊断依据病史：停经后阴道流血体征：子宫增大变软，刮出物见水泡样组织辅助检查：血HCG升高B超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。病理：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。绒毛结构也可退化仅见绒毛阴影。,11,治 疗,12,12,1 化疗药物： 5F-U、MTX 、KSM等2 方案：单一或联合；最大耐受量3 停药指征：症状消失、原发和转移灶消失、HCG三周阴性，再巩固2-3疗程。4 治愈标准：停药后5年未复发。,13,肺转移的临床表现,14,肺纹理增粗，继而发展为片状或小结节阴影，棉球状或团块状阴影，是肺部转移的典型X线表现。,双肺多发结节,14,病史介绍,36床 朱玉香女47岁侵蚀性葡萄胎,15,病情回顾,病情回顾 2015年6月开始出现不规则阴道流血，8月8日在外院行清宫术，术后病理示：水泡状胎块。 8月因“葡萄胎”在我院妇产科行清宫术，术后病理示：纤维素样坏死、平滑肌及增生期内膜，未见明确绒毛及滋养叶细胞，住院期间以氟尿嘧啶预防化疗。10月胸部CT提示：两肺结节灶，考虑转移可能。超声提示：宫颈囊肿，盆腔少量积液，于10月15日在全麻下行经腹腔全子宫切除术+双侧附件切除术。,16,现病史 11月11日门诊拟“侵蚀性葡萄胎1月”入住我科。患者于11月20日行氟尿嘧啶化疗术，11.12查血常规血小板减少，医嘱予以升血小板药物等对症处理。现患者食欲不振、睡眠欠佳，三天未解大便，右侧贵要有PICC导管。,17,饮 食,高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食,18,心理状态,焦虑恐惧，但能配合治疗,19,治疗,增强免疫力：香菇多糖、贞芪扶正颗粒中药抗肿瘤：斑蝥酸钠维生素B6止吐护胃：阿扎司琼氯化钠、泮托拉唑升血小板：重组人白介素-11针化疗：氟尿嘧啶通便剂：乳果糖、开塞露,20,主要检查及阳性体征,21,主要检查及阳性体征,上腹部增强CT:肝脏多发占位，考虑血管瘤胸部CT:两肺结节灶，考虑转移可能B超：肌瘤可能；宫颈囊肿；盆腔少量积液,22,现有的护理问题及护理措施,一 营养失调-低于机体需要量，与肿瘤消耗有关 预期目标：病人食欲增进，蛋白质及热量的摄入能适应其代谢需要 护理措施： 1.鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白易消化的食物，注意食物的色香味，少食多餐，创造良好的进食环境，以增进患者的食欲。 2.必要时遵医嘱静脉补给营养。 3.定期测量体重，监测血红蛋白等营养指标。 效果评价：病人食欲增进，血液指标正常,23,二 便秘-与止吐药的副反应有关,预期目标：患者恢复正常的排便护理措施：1 多食新鲜的蔬菜、水果。2 培养定时排便的习惯。3 指导患者进行适当的腹部按摩，顺结肠的方向环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。4 遵医嘱给予缓泻剂。效果评价：便秘症状较前缓解,24,三 睡眠型态紊乱-与环境改变及担心病情进展有关 预期目标：患者心情放松，能得到充足的休息 护理措施： 1.鼓励病人说出焦虑的原因及心理感受，指导采用听轻音乐等放松技术进行自我调节，减轻焦虑。 2.保持周围环境安静、病室光线柔和，协助病人保持舒适体位。 3.减少白天的睡眠时间和次数。 4.提供临睡前的护理措施，如睡前喝一杯热牛奶、热水泡脚。 5.必要时遵医嘱给予镇静、催眠药物，并评价效果。 效果评价：患者睡眠得到改善,25,四 焦虑、恐惧-与担心疾病迁延不愈及死亡的威胁有关 预期目标：消除病人紧张及恐惧的心理，保持平稳情绪 护理措施： 1.提供耐心细致的护理，尽可能满足其合理要求。 2.给予心理支持和疏导，鼓励病人表达自己的感受。 3.向病人及家属提供疾病的相关治疗、护理等方面的信息,耐心解答病人提出的问题。 4.告诉病人肿瘤并非不治之症，有些肿瘤经过恰当的治疗可以长期生存，给病人提供正确的信息，告诉病人不要轻信偏方、秘方。 效果评价：患者紧张、焦虑减轻，情绪平稳,26,五 知识缺乏-与缺乏疾病相关知识及导管相关知识有关 预期目标：患者及家属掌握疾病及导管的相关知识 护理措施： 1.告知患者及家属了解疾病的病因、诱因和预后，向患者及家属说明预防疾病复发的重要性。 2.向患者及家属讲解有关PICC导管的相关知识，如注意个人及家庭卫生，避开各种感染因素；携带此导管可以从事一般性的日常工作，但避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂做引体向上、托举哑铃等持重锻炼。出院后应每周去医院换药，如出现异常情况应立即去医院处理。,27,3.指导患者遵医嘱按时服用药物，讲解药物的用法、用量及注意事项。告知患者化疗药物引起的一些毒副反应及在输入过程中不要随意调节滴速。医护人员应密切观察患者有无出现毒副反应，如有异常立即给予处理。 效果评价：患者及家属能够部分掌握疾病和PICC导管的相关知识,28,潜在并发症及护理措施,一 有出血的危险-与血小板减少有关 1鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免过硬、粗糙的食物。 2.注意休息，不能做剧烈运动，避免感冒，避免磕碰，保持心情愉悦。 3.各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦布局，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压的时间；注射部位应交替使用，以防局部血肿形成。 3.动态观察患者的一般情况，如出现异常情况应引起重视，给予处理。,29,二 有导管阻塞、感染的危险与冲管不当、药物堵塞、未严格无菌操作有关 1.输液过程中严格遵守无菌操作技术，根据病人情况， 及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，透明贴不粘或被污染时应及时更换。 2.保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折。 3.穿刺点外露导管以“U”型或“C型固定，记录患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。 4.输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，正压封管。,30,不 恰 当 的 固 定,正确 的 固 定,31,32,三 有导管滑脱的危险-与未妥善固定导管有关 1.指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善固定导管 。 2.定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施 。 3.更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。,33,健康指导,鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强机体的抵抗力；注意休息，不可过分劳累；注意外阴清洁，预防感染；让病人及家属了解坚持正规的治疗和随访是根治疾病的基础，出院后严密随访，每月一次至少半年，此后可每半年一次，共随访两年，两年后仍需每年一次，持续三到五年。,34,知识拓展,葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿变性，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串如葡萄，称为葡萄胎。绒毛膜癌：绒毛滋养细胞增生、间质水肿变性，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连侵入子宫肌层，侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层。早期就可以通过血行转移至全身。恶性程度极高，常继发于流产、足月妊娠、异位妊娠。,35,葡萄胎、侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别诊断,36,葡萄胎、绒毛膜癌的治疗原则,葡萄胎：一旦确诊应及时清除子宫腔内容物，如发生黄素化囊肿蒂扭转且卵巢血运发生障碍应及时手术切除患侧卵巢。绒毛膜癌：以化疗为主，手术和放疗为辅。,37,葡萄胎的护理措施,1 向病人及家属讲解有关葡萄胎的疾病知识，说明尽快清宫术的必要性。告诉病人治愈后两年可正常生育，让病人以较平静的心理接受手术。2 做好术前准备，葡萄胎清宫术不易一次吸刮干净，一般于1周后再次刮宫。3 术后观察患者血压，脉搏、呼吸等。观察每次阴道排出物，一旦发现有水泡状组织要送病理检查。,38,4 让病