抗菌药物的合理应用讲座康华医院

抗菌药物的合理应用1,2018年度,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,2,抗菌药物概念,抗感染药物：包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。抗微生物药物:用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药物和抗病毒药物。抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗生素：指来源于微生物代谢产物及其化学衍生物，在低浓度能选择性抑制或杀灭其他微生物，并可供临床应用的一大类药物。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,3,抗菌药物作用分类对细菌的作用,一 杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、非典型内酰胺类）静止期杀菌剂氨基糖苷类快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素杀菌剂利福霉素类二 抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类慢速抑菌剂磺胺类,时间依赖性抗菌素,时间依赖型抗生素的定义：在4倍的MIC（最小抑菌浓度）条件下时，MIC和PAE达到最大值，再继续增加血液浓度，其抗菌效果不会再加强的抗生素。其特点是无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，具有强大的抗菌作用。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,4,时间依赖性抗菌素,时间依赖性抗菌药根据抗菌药物有无抗生素后效应（PAE)分为：弱中等 PAE的时间依赖性抗菌药；包括青霉素类、头孢菌 素类、碳青霉烯类、氨曲南、大环内酯类的大部分品种和克林霉素等长PAE的时间依赖性抗菌药：包括阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类、利奈唑胺、链阳性菌素类、酮内醋类和氟康唑等。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,5,浓度依赖性抗菌素,浓度依赖型抗生素的定义是：当血药浓度超过MIC甚至达到810倍的MIC时，可以达到最大的杀菌效应。其特点是有首次接触效应和较长的抗生素后效应。代表有氨基糖苷类和喹诺酮类，这类抗生素抗菌活性主要和其峰浓度有关。这种抗生素应将其1日药量集中使用，最好在安全剂量内提高单次服用剂量，适当减少服用次数，适当延长投药间隔时间以提高血药峰浓度。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,6,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,7,各类抗菌药的作用部位及机制,细胞核,内酰胺类、糖肽类、磷霉素类抑制细菌细胞壁的合成,多粘菌素 增加细胞膜通透性,喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类 抑制核酸合成,大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类 阻止蛋白质合成,核糖体,细胞壁,细胞膜,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,8,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)及人体内过程特点 (吸收、分布、代谢和排出过程)选择用药综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,9,制订抗菌药物治疗方案考虑因素 感染病原菌、患者病情、抗菌药物作用特点患者病情 包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况抗菌药物治疗方案 包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,10,制订抗菌药物治疗方案时遵循的原则,品种选择：根据病原菌种类及药敏结果 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限。 给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,11,给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,12,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 外科手术预防用药预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,13,外科手术预防用药基本原则 清洁手术通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药 清洁-污染手术需预防用抗菌药物 污染手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术属抗菌药物治疗性应用 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,14,特殊病理生理状况患者应用基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用 无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常使用无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法高肾毒性避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除，无明显毒性正常应用或减量给药主要经肝脏清除，可导致毒性反应应避免使用经肝、肾两途径清除，但药物本身的毒性不大仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用主要由肾排泄正常应用,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,15,老年患者抗菌药物的应用组织器官呈生理性退行性变，肝代谢、肾排出药物功能减退，按正常治疗量的2/31/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 新生儿、小儿患者抗菌药物的应用 重要器官未完全发育成熟、处于生长发育期、对药物毒副作用敏感性高避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类 可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,16,抗菌药物联合应用的目的及原则,联合应用目的 提高抗菌效能 降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌的联合,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,17,抗菌药物联合应用的指征,病原菌未明的严重细菌感染免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染单一抗菌药物不能控制的混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,18,抗菌药物联合应用的效果及合理性评价,联合用药效果评价 对感染控制及病情改善程度联合用药合理性评价有无联合用药指征必要性联合方案是否正确适宜性有无预期疗效有效性是否遵照费用廉价经济性,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,19,抗菌药物的联合应用效果,有效联合繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用繁殖期/快速杀菌剂 快速杀菌剂协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,20,抗菌药物的有效联合方式,针对特定病原菌（作用靶点和机制互补）针对混合病原菌（抗菌谱互补）针对细菌对药物代谢灭活针对同一病原菌的不同生长菌群（抗菌活性互补）减少或延缓细菌耐药降低某药毒性,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,21,常用抗菌药物的有效联合应用,一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类/ 糖肽类氨基糖苷类,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,22,抗菌药物的有效联合应用举例,抗铜绿假单胞菌：内酰胺类氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,23,抗菌药物的有效联合应用举例,治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类治疗肠球菌属引起的严重感染 糖肽类氨基糖苷类,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,24,抗菌药物的有效联合应用举例,二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原和非典型病原成人细菌性脑膜炎经验治疗 内酰胺类糖肽类覆盖G+和G-菌腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,25,抗菌药物的有效联合应用举例,三 针对细菌对药物代谢灭活的联合内酰胺类内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类内酰胺酶抑制剂 头孢三代内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类耐青霉素酶青霉素类 阿莫(氨苄)西林氟氯/氯唑/ 双氯西林,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,26,抗菌药物的有效联合应用举例,四 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素五 减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶 六 降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,27,抗菌药物联合应用的注意事项,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应将增多,2018/5/31,2018年度抗菌药物合理应用,28,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌