降糖药物使用的护理及床旁血糖监测

呼吸与危重症医学科2018年5月护士分层级培训,降糖药物使用的护理及床旁血糖监测 南阳医专一附院RICU 王平,主要内容,一、糖尿病的相关基础知识二、降糖药物使用的护理三、床旁血糖监测,一、糖尿病的相关基础知识,1.糖尿病的定义：糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,2.临床分型,1型糖尿病T1DM2型糖尿病T2DM特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,1型糖尿病和2型糖尿病的比较,1型糖尿病发病率低，较少见患者年龄常25岁患者体型常较消瘦起病较急，症状明显必须依赖胰岛素治疗,2型糖尿病 发病率高，常见 患者年龄常40岁 患者肥胖 起病缓慢，症状隐匿 胰岛素或口服降糖药,3.诊断标准,中华医学会糖尿病学会推荐的 2 型糖尿病控制目标,控 制 指 标 良 好 一 般 不 良 血浆葡萄糖 空腹 (mmol/L) 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹 (mmol/L) 4.4 - 8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白 (%) 8.0 血 压 (mmHg) 130/80 160/90 1.1 1.1 - 0.9 0.9 低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.5 2.5 - 4.4 4.5,二、降糖药物使用的护理,降糖药按作用机制新分类,常用口服降血糖药分类,磺酰脲类：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、迪沙片）、 格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）和格列美脲 （亚莫利、迪北）双胍类：二甲双胍肠溶片、二甲双胍缓释片、糖苷酶抑制药：拜唐苹(阿卡波糖)、卡博平(阿卡波糖)、 倍欣(伏格列波糖)、奥恬苹(米格列醇)， 噻唑烷二酮类：曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮和恩格列酮非磺酰脲类促胰岛素分泌药：瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力） GLP-1(胰高糖素样多肽1):利拉鲁肽DPP（二肽基肽酶）抑制剂:沙格列汀、沙格列汀,胰岛素促泌剂-磺脲类,磺脲类,用药注意,用药注意,用药注意,餐前半小时服用，缓释剂型宜餐时服用（如：格列吡嗪、格列齐特缓释片） 注意监测血糖 注意药物相互作用 增加降糖效果：心得安、水杨酸、磺胺等 降低降糖效果：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、苯 妥英钠 注意药物继发性失效,继发性失效：治疗初期有效，经过一定时 间后降血糖作用逐渐减弱，需要加大剂量 一般发生磺脲类口服药治疗一年以上 需要胰岛素治疗,低血糖：最长见，特别是老年和肝肾功能不全者 消化道反应：少数患者有恶心、上腹部不适等 过敏反应：少数发生皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹 血液系统：第一代可见白细胞、粒细胞等减少 神经系统反应：格列本脲计量较大时少数患者发 生头痛、头晕、嗜睡等,磺脲类,不良反应,低血糖：最长见，特别是老年和肝肾功能不全者 体重增加：中等程度的体重增加 消化道反应：少数患者有恶心、上腹部不适等 过敏反应：少数发生皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹 血液系统：第一代可见白细胞、粒细胞等减少,不良反应,格列奈类药物作用机制类似磺酰脲类，但结合点和作用方式不同于磺酰脲类。本类药物促进胰岛素释放迅速，持续作用时间短，选择性增强早期相胰岛素分泌，低血糖发生率低、安全性高。进餐前115分钟以内服药，不进餐不服药。,非磺酰脲类促胰岛素（即餐时血糖调节剂）分泌药,服药方式,格列奈类,低血糖：轻微，低血糖频率和程度较磺脲类轻消化道反应：少数有轻微恶心、腹痛、腹泻/便秘过敏反应：少数发生皮肤瘙痒、发红、荨麻疹,不良反应,降糖药作用机制新分类,a-糖苷酶抑制剂,用药注意,餐时第一口饭服，服用方法根据药物剂型： 拜糖平片：嚼服 伏格列波糖分散片：加水分散后吞服 低血糖时需使用葡萄糖，而食用蔗糖或淀粉类 食物纠正低血糖的效果较差 以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量,消化道反应 腹胀，排气增多，偶有腹泻、腹痛 原因：结肠部位未被吸收的碳水化合 物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。,不良反应,降糖药作用机制新分类,双胍类,用药注意,与食物同时服用，可使盐酸二甲双胍吸收增加约50%.本类药物应在进餐时或进餐后立即服用，以减少药物对胃肠道的刺激。缓释片禁止嚼碎口服，应整片吞服。如与含醇饮料同服可发生腹痛、酸血症及体温过低。与乙醇同服时会增强盐酸二甲双胍对乳酸代谢的影响，易导致乳酸性酸中毒发生，因此，服用本品时应尽量避免饮酒。 当患者需要进行放射性研究而使用静脉注射碘化造影剂时，患者应暂时停止服用本品，因为这可能导致急性肾功能改变。一般应在检查前48小时至检查后48小时内停用二甲双胍。在检查48小时后，应检查肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍。,双胍类药物不良反应,消化道反应(达50%） 厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻严重的副作用：乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 禁用于肝、肾功能不全血(清肌酐超过1.5mg/dl )、严重感染、缺氧或接受大手术患者，应用碘化造影剂时，暂时停用。长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生 素B12吸收不良,用药注意,空腹或进餐时服用注意肝功能的监测 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,体重增加、水钠储留、增加心衰风险 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或 促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险,不良反应,针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,DPP-IV抑制剂,服药时间,每日一次 服药时间不受进餐影响，可与或不与食物同服,肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎 超敏反应：包括过敏反应、血管性水肿和剥脱 性皮肤损害等 本品可通过肾脏排泄，不建议使用于中重度 肾功能不全的患者,不良反应,总结各种药物的服药时间,进餐时服用,格列奈类,餐前半小时服用,磺脲类,第一口饭嚼服,a-糖苷酶抑制剂,餐时或餐后服用,双胍类,胰岛素增敏剂,空腹或进餐时服用,DPP-IV抑制剂,不受进餐影响,胰岛素注射技术,1、什么是胰岛素？,人体胰腺B细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物质。帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,30,2、为什么要补充胰岛素？,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,31,1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效或过敏者,急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等,3、哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？,32,合并慢性严重并发症：如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变肝、肾功能不全明显消瘦伴营养不良妊娠及哺乳期,33,4、胰岛素是如何分类的？,按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素,34,短效：普通胰岛素(regular insulin，RI):作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。中效：低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。,长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。,误区-胰岛素一定要等到口服药无效才使用,糖尿病治疗主要是控制血糖达标，最大程度地减少并发症。胰岛素为直接降糖物质，早期使用， 可早期控制血糖达标。任何口服降糖药物均为间接地控制血糖， 如果不能控制血糖达标应尽快换用胰岛素，否则并发症将严重损害您的健康。胰岛素其他有益作用：扩张血管、改善循环、抗炎症反应,37,误区-胰岛素可以口服,因为胰岛素是一种蛋白质分子，在消化道中就像我们所吃的食物一样很快被降解破坏,38,误区- 胰岛素会上瘾，一旦使用不能停,胰岛素就不是“药”，而是身体自然物质。,39,误区-胰岛素注射麻烦，还很疼,打胰岛素和普通打针不一样，药量小得多，而且是皮下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很小,40,5、胰岛素的注射部位是哪里？,41,6、注射部位的轮换,间距2.5cm, (约两个手指的宽度)不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,42,7、正确的注射方法,捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大,43,8、胰岛素的储存注意事项有哪些？,已启用的胰岛素，室温15-30 可保存（1月）；未开封的 2-8 可保存至有效期。,44,旅行，出差时：,在乘飞机或火车等长途旅行时，应随身携带，而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托运的行李中。如果不超过1个月，也可不放于冰箱，但应避免药瓶暴露于阳光或高温、温度过低等特殊情况下，且时间不宜过久。当你住在旅店等有条件提供冰箱场所时，建议你储存在冰箱内为宜。,9、胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？,低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。,46,胰岛素注射与血糖的关系,餐前45分钟的血糖值 胰岛素注射时间 2.8mmol/L 饭 后 2.83.9mmol/L 饭 时 3.96.7mmol/L 饭前15分钟 6.710mmol/L 饭前30分钟 10mmol/L 饭前45分钟,总之,初学需要在医生的指导下进行。尽快学习、获得经验后可对胰岛素用量自行微调保持规律的饮食、运动习惯。密切监测血糖,48,规范操作与药物选择同等重要,注射技术不好，胰岛素再好也没用,50,三、床旁血糖监测,血糖监测概念,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。,中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南. 中华糖尿病杂志 2011, 3(1):13-21,血糖监测的重要性及意义,为调整治疗方案提供依据使血糖接近正常而又安全的范围预防并发症及时发现低血糖，区分低血糖和低血糖反应,良好的血糖控制可以控制并发症的发生,Coster S,Gulliford MC,Seed PT, PowrieJK,Swaminathan R:Monitoring blood glucose control in diabetes mellitus:a systematic review.Health Technol Assess 4:i-iv,1-93,2000,临床常用血糖监测方法,静脉血糖测定（VBG）包括静脉全血、血浆或血清血糖。一般用生化仪检测，反映实时血糖水平床旁毛细血管全血血糖测定（POCT）利用血糖仪进行监测，反映实时血糖水平，是血糖监测的基本形式动态血糖监测（CGM）一般连续监测3天，提供连续的全天血糖信息糖化血清白蛋白测定（GA）反映23周平均血糖水平糖化血红蛋白测定（HbA1c）反映23个月平均血糖水平，是反映长期血糖控制水平的金标准,POCT血糖监测操作流程,评 估：患者病情、体位等，选择采血部位用物准备：治疗盘、血糖仪、采血笔、试纸条、 酒精、干棉签、血糖记录本血 糖 仪：检查试纸条效期、有无潮湿 确认试纸号码与血糖仪内号码一致,整 理：整理床单、倒掉污物、 清洁注射盘报 告：结果如有异常及时报 告医生,核对信息：患者信息、核对医嘱检 测：1.酒精棉签消毒手指两侧，待干 2.将试纸条插入血糖仪，屏幕血滴显示 3.采血针在手指侧面采血，弃去第一滴血后采血 4.按压采血点，等待血糖结果记录并观察病人,POCT血糖监测注意事项,血糖仪检测结果与实验室生化方法检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次每天血糖检测前，应当先进行质控品检测；更换新批号试纸条、更换电池等，应当重新进行质控品的检测,采血过程中切勿挤压采血部位建议一次性吸取足量的血样监测时不要移动血糖试纸和血糖仪,中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南. 中华糖尿病杂志 2011, 3(1):13-21医疗机构便携式血糖仪管理和临床操作规范（试行）2010 /mohyzs/s3586/201101/50308.shtml,机器和试纸远离酒精，不要放置冰箱内;切记不可能用清水冲洗血糖仪，定期用沾清水的布或棉花棒清洁试纸不可以长时间开盖，置在空气中；,POCT血糖监测注意事项,POCT血糖监测影响因素,患者影响红细胞压积（HCT）：适用范围是30%60%。相同血浆糖水平时，随着HCT的增加，检测值会逐步降低（新生儿红细胞压积偏高，而透析和化疗患者红细胞压积偏低）血压过低严重脱水采血部位水肿内源性和外源性物质干扰：使检测值假性降低：高尿酸等使检测值假性升高：非葡萄糖的其他糖类物质、维生素C、高胆红素等,中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南. 中华糖尿病杂志 2011, 3(1):13-21医疗机构便携式血糖仪管理和临床操作规范（试行）2010 /mohyzs/s3586/201101/50308.shtml,POCT血糖监测影响因素,操作影响75 乙醇消毒皮肤时， 是否待乙醇完全挥发后再采血采血时若挤压采血部位，会因组织间液稀释血液，而使检测值偏低,血糖仪影响血糖仪未定期检测、更换试纸批号时未调整校正码、试纸保存不当等，均会影响血糖监测结果,中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南. 中华糖尿病杂志 2011, 3(1):13-21医疗机构便携式血糖仪管理和临床操作规范（试行）2010 /mohyzs/s3586/201101/50308.shtml,不使用过期的模拟血糖液模拟血糖液开瓶后三个月内有效模拟血糖液储存温度不超过30，也不宜冷藏或冷冻模拟血糖液测试结果不在试纸盒上显示的可接受范围内时，暂不使用该血糖仪，并及时查找原因,血糖仪质控的注意事项,各时间点监测值的临床意义,空 腹,反映前一天晚间用药的效果。当血糖水平很高时，应首先关注空腹血糖水平,餐 前,指导患者调整进食量和餐前胰岛素注射剂量。若有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者），应测定餐前血糖,餐后2h,反映药物与饮食治疗情况，指导餐后高血糖的治疗。适用于空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者及需要了解饮食对血糖影响者,睡 前,指导夜间用药或注射胰岛素剂量，防止出现夜间低血糖或空腹高血糖。适用于注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者,夜 间,用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时，应监测夜间血糖,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南. 中华糖尿病杂志 2011, 3(1):13-21,血糖控制目标,住院期间餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L对于低血糖风险高或预期寿命有限者，控制目标可放宽至11.1mmol/L血糖低于5.6mmol/L应重新评估胰岛素剂量血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,注意：对于急重症患者，血糖持续高于10mmol/L时，需启动胰岛素治疗，多数患者的血糖应维持在7.810 mmol/L对于无糖尿病病史，但目前治疗可能导致高血糖的患者也应监测血糖，如大剂量糖皮质激素治疗，肠内或肠外营养等,ADA. Diabetes Care. 2013, 36(S1):S11-S66.The Endocrine Society. JCEM. 2012, 97(1):16-38.,血糖监测结果的影响因素,几乎同一时间两次针刺采血，为何两次检测结果有较大差异？,可能的原因：采血过程是一种创伤操作，会使患者产生紧张心理以及疼痛导致交感神经兴奋，使检测结果不能正确反应患者的真实的血糖水平，患者越紧张越容易引起差异。,以第一次采血检测值为准,血糖监测结果的影响因素,为何仪器检测值已在低血糖范围，但患者没有低血糖症状？,可能的原因：患者在测试血糖前使用了大量的维生素C，由于它是很强的还原剂，如在应用过程中遇到用葡萄糖氧化酶法测定血糖，会使血糖测试结果异常偏低，而此时患者可能并无低血糖症状和体征。,此时应到医院用大生化复查血糖，以保证结果的准确性,血糖监测结果的影响因素,为何患者已有低血糖症状，但血糖仪检测结果显示在正常范围内？,可能的原因：患者原来长期处于高血糖状态，当血糖值突然降到相对低的水平，但不一定低于3mmol/L时，患者也会出现低血糖症状,对于糖尿病患者，一旦出现低血糖症状，应立即按低血糖处理，以免耽误治疗。,血糖监测结果分析,如发现患者血糖低于或高于正常参考范围，可采取以下措施：,全国临床检验标准委员会. 便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南 2002,症状：口干、多尿、感觉不适、易疲劳、恶心，严重者可出现嗜睡或昏迷，但也可无上述症状采取措施应视血糖升高的程度而定。此外还应考虑有无症状、进餐时间和患者的基础血糖浓度 若餐后血糖达14.4mmol/L，或餐后数小时血糖达12.2mmol/L，且患者无自觉症状，此时只需采取“报警”措施若患者出现高血糖症状或血糖浓度超出“报警”范围，可采取“干预”措施,The Endocrine Society. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM. 2012, 97(1):16-38.全国临床检验标准委