结肠癌术后疾病查房

7月查房21床郑元笋结肠癌术后肝转移、肺转移、左髂骨转移,by2组王林夏,1,一般资料,姓 名：郑元笋         住院号： 01052171性 别： 男                年 龄： 50岁单位或住址： 浙江省乐清市柳市象阳街道前横村婚 姻： 已婚            民族：汉族出生地：温州                      职业：无入院日期：2016年5月25日15时,2,病史资料,发现高血压3年余，服用“拜新同、美托洛尔缓释片”控制血压，糖尿病史3年余，予“来得时、拜糖平”控制血糖，自诉血压、血糖控制可。有痛风病史5年余，未规律治疗。否认“乙肝、结核”等传染病史。2015年04月30在我院行“结直肠癌根治术”，术后恢复可。2015.10.29在我院行肝TACE术。2015.11.30，2016.01.05行肝TACE术+双侧支气管动脉化疗灌注术。否认外伤、输血史。否认药物食物过敏史。,3,因“结肠癌术后9月，全身多发转移3月余”入院。,患者2015年04月30日在我院因“结肠肿瘤”行“结直肠癌根治术”，术后病理回报示“右半结肠及直肠中分化腺癌伴淋巴结转移癌”，恢复可出院。2015年08月22日于温州市中医院行CT检查示：结肠癌术后改变，肝脏多发低密度影，转移瘤首先考虑。在温州中医院予化疗（具体不详），并予升白、升血小板等对症治疗后出院。2015年10月16日于东方肝胆医院行CT检查示：肝内转移瘤，双肺内多发结节，考虑转移可能性大。先后于2015.10.29在我院行肝TACE术，2015.11.30、2016.01.05行肝TACE术+双侧支气管动脉化疗灌注术。术后患者恢复可。现患者复查“CT示：左侧髂骨翼骨质异常，结合病史，转移瘤首先考虑”，伴左髋部疼痛，较剧。今患者为进一步治疗，再来我科，门诊以“结肠癌术后”收住我科。入科时测T：36.9，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/89mmHg。,4,根据患者病史及辅助检查，现患者诊断“结肠癌术后肝、肺转移、左侧髂骨转移，2型糖尿病，高血压病，痛风”明确，无需鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等；2.予拜新同控制血压，拜糖平控制血糖等对症支持治疗。3.如无禁忌症，择期放疗。,5,5.25    患者主诉左臀及左大腿性质不详痛静息时NRS评分3分，活动时加重NRS评分5分，予长期奥斯康定10mg 口服，诉右足背有麻木感。测血糖谱。5.26    行放疗定位。5.27    血糖波动于5.110.5mmol/L。5.28    大便四天未解。5.30    患者主诉左臀及左大腿描述不清静息时NRS评分2分，活动时NRS评分3分，安慰患者,分散注意力。6.01    患者主诉左腕部跳痛，静息时NRS评分3分，既往有痛风病史，医嘱予碳酸氢钠片及依托考西片口服，改糖尿病低盐低嘌呤饮食。请肾内科会诊。6.02    肾内科会诊后考虑痛风急性发作，予秋水仙碱、甲泼尼龙片治疗急性发作，枸橼酸氢钾钠颗粒碱化尿液，并予液体水化治疗。,6,6.08    患者精神可，现左腕部红肿疼痛已消失。诉左臀部及左下肢静息时疼痛，性质描述不清，NRS评分2分，能自行走动，步态平稳。6.10    患者诉有恶心，无吐，通知值班医生后遵医嘱予予胃复安10mg im st。予奥美拉唑胶囊抑酸护胃。6.13    患者诉今大便数次，均为少量，成形。无诉腹痛不适，医嘱停秋水仙碱片，甲泼尼龙片，予加固肠止泻丸口服。6.14    2016年06月14日:白细胞计数(WBC) 2.89109/L，血红蛋白(Hb) 99g/L，血小板计数(PLT) 85109/L，癌胚抗原 999.89ng/ml，医嘱予瑞白针 200ug qd 皮下对症治疗。6.19    患者诉有腹胀，腹软，无腹痛，诉偶有牙龈出血，血报告示：血红蛋白(Hb) 91g/L，血小板计数(PLT) 73109/L，予巨和粒3mg皮下注射，指导使用软毛刷刷牙，勿碰撞。6.21    患者步态蹒跚，稍有不稳，坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+3+0+0+0=4分,7,6.22    2016年06月21日:C反应蛋白 89.4mg/L，白细胞计数(WBC) 3.71109/L，血红蛋白(Hb) 84g/L，红细胞计数(RBC) 3.751012/L，血小板计数(PLT) 52109/L，谷丙转氨酶 131U/L，谷草转氨酶 70U/L，碱性磷酸酶 496U/L，谷氨酰转肽酶 222U/L，今医嘱加瑞白针皮下注射 qd。患者诉有恶心感，无呕吐不适，通知值班医生，遵医嘱予胃复安针10mg im st。6.24    患者诉有恶心，呕吐少量胃内容物，通知值班医生，遵医嘱予胃复安针10mg im st!6.25    患者今巩膜出现黄染，今医嘱予急诊血生化，血常规报告：谷丙转氨酶 170IU/L，急诊白蛋白 28.3g/L，急诊总胆红素 124.8mol/L，急诊钠 134.1mmol/L，白细胞计数(WBC) 16.50109/L，血红蛋白(Hb) 87g/L，红细胞计数(RBC)3.791012/L，血小板计数(PLT) 91109/L，医嘱予异甘草酸镁针静滴护肝治疗等。6.25    患者诉腹胀，恶心明显，通知医生，予甲氧氯普胺针 10mg st 肌注。6.26    患者诉恶心感仍存，班内中餐进食1/2份小米粥，下午有呕吐，吐出少量口水样液，有腹胀，无腹痛，患者巩膜皮肤黄染，小便自解，色偏黄，今医嘱予加用思美泰对症保肝治疗，予昂丹斯琼针对症静推治疗。,8,6.28    今予行左下腹穿刺引流术，予留置引流管接引流袋，置入刻度为16cm，妥善固定，引流通畅，现引流出黄色液体。6.30    钾 2.88mmol/L，谷丙转氨酶 120U/L，谷草转氨酶 102U/L，碱性磷酸酶 721U/L，谷氨酰转肽酶 282U/L，白蛋白 28.1g/L，总胆红素 216.4mol/L，直接胆红素 125.1mol/L，间接胆红素 91.3mol/L，C反应蛋白（快速） 58.00mg/L，急诊血氨 37.6mol/L，通知医生。医嘱予氯化钾针 30ml st 口服稀释后分次口服，5%葡萄糖针500ml+氯化钾针 15m+胰岛素针 4iust 静滴，氯化钾缓释片 1g tid 口服。7.01    钠 134.3mmol/L，钾 3.23mmol/L，诉无腹胀、四肢软瘫不适，予10%氯化钾针60ml 分次口服 st。7.02    5%葡萄糖针 500ml+氯化钾针 15ml st 静滴，急诊钾 4.25mmol/L，急诊钠132.7mmol/L。7.03    患者精神软，呼吸平稳，诉乏力，胃纳可，全身皮肤及巩膜黄染明显，腹部仍膨隆，压之软，今加门冬氨酸鸟氨酸针5g qd 静滴，呋塞米片，螺内酯片口服保肝，利尿治疗。患者口腔溃疡明显，今医嘱加西地典片含服，已予用药指导，指导及时漱口，多饮水，保持口腔清洁。,9,7.06    患者左腹腔引流管接口处有渗漏，汇报值班医生，予腹腔更换引流管，置管刻度为13cm，妥善固定。7.08    患者诉睡眠差，恶心，无呕吐，今医嘱加唑吡坦片(思诺思) 10mg qn 口服。盐酸帕洛诺司琼针 0.25mg qd 静推。予加用卡培他滨片500mg（化疗）。7.08    患者左下腹腹腔引流管已脱出，通知值班医师，予穿刺点纱布包扎，敷料干燥。7.11    患者精神软，乏力，急诊钾 3.14mmol/L，急诊钠 125.6mmol/L，急诊血氨 38.2mol/L，血红蛋白(Hb） 88g/L，予氯化钾缓释片口服治疗。停卡培他滨片及甲磺酸阿帕替尼片抗肿瘤药物。7.14    白细胞计数(WBC) 6.9109/L，血红蛋白(Hb） 93g/L，急诊钠 129.3mmol/L，急诊氯 90.7mmol/L，予以饮食指导。7.18    予左腹腹腔穿刺，置管长度为15cm，现引流出400ml棕黄色液体，暂夹管。7.20    患者精神偏软，今医嘱予凡命针、结构脂肪乳针、丙氨酰谷氨酰胺针、艾迪针等对症静脉营养治疗。主诉腹部绞痛静息时NRS评分4分，予安慰患者,解释病情，通知医生，使用药物，11时35分遵医嘱给予间苯三酚针 40mg 肌肉注射。7.20    患者恶心，呕吐数次，为口水样液体伴少许胃内容物，通知值班医生后遵医嘱予胃复安10mg im st.,10,7.21    患者恶心、呕吐频繁，呕出为少许胃液，通知医生，予盐酸帕洛诺司琼0.25mg iv st。7.21    2016年07月21日:谷丙转氨酶 86U/L，谷草转氨酶 101U/L，碱性磷酸酶 607U/L，谷氨酰转肽酶 325U/L，白蛋白 30.2g/L，总蛋白 64.5g/L，总胆红素 424.8mol/L，直接胆红素 234.3mol/L，肌酐 139.3mol/L，尿素 15.22mmol/L，胆碱酯酶 4056U，急诊血氨 60.9mol/L，今医嘱输血浆200ml予取消。患者精神萎靡，消瘦，全身皮肤及巩膜黄染明显，伴瘙痒感，今诉恶心，呕吐，吐出为胃内容物，胃纳差，班内进食2-3口小米粥，今医嘱加盐酸帕洛诺司琼针 0.25mg qd 静推，甲氧氯普胺片 5mg tid 口服，鼓励进食，少量多餐，双下肢无浮肿，腹部膨隆，诉腹胀仍存， 患者仍诉恶心呕吐，腹胀不适，医嘱予呋塞米针 20mg qd 静注，甲氧氯普胺针 10mg st 肌注,异丙嗪针 12.5mg st 肌注。7.21    患者班内出汗较多，测血糖12.2mmol/L，体温正常，嘱温水擦拭，注意保暖，仍诉有恶心，无吐，精神软，仍出汗明显，头面部较多，四肢较冷，诉全身不适感明显，具体描述不清，胃纳差，饮温水少许，感恶心，无呕吐，告知主管医生及值班医生，医嘱予改内护I级，予NS500ml及林格氏液500ml 静脉补液治疗。患者诉呼吸稍费力，测呼吸19-23次/分，无胸闷不适，予3L/min双鼻塞给氧。 患者又呕吐一次，为少许咖啡色液体，协助漱口，安慰患者。通知值班医生。,11,7.22    呕吐数次，予盐酸帕洛诺斯琼针0.25mg iv st，急测血常规，建立二条静脉通路，予巴曲亭1单位静推st，急诊血常规报告示：白细胞计数(WBC) 25.9109/L，血红蛋白(Hb） 96g/L，红细胞计数(RBC) 3.941012/L，患者血压偏低，78-99/43-63mmHg，精神萎靡，表情淡漠，神志清，对答切题，皮肤湿冷。腹部膨隆明显。小便未解。报告主管医生，予林格500ml快速补液。遵医嘱予NS50ml+多巴胺100mg iv-vp st。 6ml/h维持。主管医生口头要求静推稀释的多巴胺微泵5ml。遵医嘱予巴曲亭一支静推。7.22    患者家属要求自动出院。,12,影像学检查：,2016-04-25本院CT：左侧髂骨翼骨质异常，结合病史，转移瘤首先考虑腹部B超（2016.05.28本院）：肝内多发占位（转移性？建议超声造影），肝大伴回声改变。腹部B超（2016.06.28本院）：肝内多发实质性占位，肝大伴回声改变，肝内外胆管扩张，胆囊壁水肿，脾大，附及：腹腔大量积液。上腹部增强CT（2016.07.07本院）：结肠癌术后改变，肝脏多发转移瘤，大网膜转移，肝门区、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，腹水；肝内胆管扩张，胆囊炎及钙胆汁，左肾结石；附及：两肺多发转移瘤，右肺下叶少许纤维灶，双侧胸腔积液。腹水定位超声（2016.07.11本院）：腹腔积液。,13,体格检查：,略,14,当前护理问题：,1、疼痛：与肿瘤转移、侵犯有关2、营养失调：与进食少、频繁恶心呕吐，低蛋白血症、进行性消瘦有关3、水电解质紊乱：与本身肝肾功能受损、恶心呕吐、使用利尿剂等有关4、消化道出血：与门静脉高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血有关5、有感染、出血的危险：与长期消耗、化疗、放疗而致骨髓抑制、抵抗力减弱有关6、有皮肤和黏膜完整性受损的危险,15,7、有跌倒、受伤的危险：与步态不稳、使用止痛药、低血压等有关8、有导管滑脱的危险9、舒适改变10、睡眠形态紊乱11、自理能力下降12、知识缺乏13、恐惧、焦虑14、预感性悲哀,金熙熙护士长补充：潜在并发症：有肝性脑病、肝昏迷的危险                                有冷休克的危险：与大量放腹水有关,16,1、疼痛：与肿瘤转移、侵犯有关,遵医嘱定时、定量使用止痛药针对肿瘤转移部位放疗做好心理护理,17,2、营养失调：与进食少、频繁恶心呕吐，低蛋白血症、进行性消瘦有关,鼓励进食、少量多餐，做好饮食指导遵医嘱使用止吐、护胃等胃粘膜保护剂及助消化药适当使用静脉营养药物定期检测病人体重、腹围等,18,3、水电解质紊乱：与本身肝肾功能受损、恶心呕吐、使用利尿剂等有关,定期检测患者肝肾功能及电解质水平及时纠正低钾、低钠、低氯等，遵医嘱用药、及时补液及时观察病人症状、生命体征必要时记录出入量,19,4、消化道出血：与门静脉高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血有关,补充血容量止血预防和治疗失血性休克严密观测病人生命体征和出血量防止误吸、防止窒息饮食上避免过硬、过渣、过热等食物,20,5、有感染、出血的危险：与长期消耗、化疗、放疗而致骨髓抑制、抵抗力减弱有关,定期检测体温、血象注意观察病人皮肤、黏膜有无出血。做好病人自身保护，穿着柔软的衣物，防止磕碰，使用软毛牙刷等加强营养做好皮肤护理，保持床单位清洁、干燥注意无菌操作,21,6、有皮肤和黏膜完整性受损的危险,患者输液时间长，卧床久，保持床单位清洁干燥，避免皮肤长期受压，定时翻身导管限制病人活动，做好导管护理加强营养等,22,7、有跌倒、受伤的危险：与步态不稳、使用止痛药、低血压等有关,做好安全护理，指导家属24h陪护等，使用床栏注意观察病人使用止痛药后有无不良反应及时观测病人血压水平挂警示标识必要时使用助行器主管护师周敏洪补充：高血压药物的控制与减量,23,8、有导管滑脱的危险,对病人及家属做好宣教做到班班交接，做好导管护理，病人有出现过非计划性拔管，预防再次出现主管护师姜雅萍补充：确认导管固定是否妥当，必要时使用三通、工字贴，观察皮肤出汗情况、防止重力牵拉等,9、舒适改变,缓解病人疼痛改善病人睡眠质量防止引流管牵拉等,24,11、自理能力下降,指导家属做好陪护物品放置在随手可取的近处加强自理生活能力的训练,制订每日锻炼计划,循序渐进地进行肢体功能锻炼,以最大限度地提高生活质量。,10、睡眠形态紊乱,营造舒适、安静的睡眠环境睡前可听轻音乐、看书等必要时使用药物辅助睡眠,25,13、恐惧、焦虑,评估病人恐惧的表现，加强心理护理，向病人解释乐观情绪的重要性。为病人创造安静舒适的环境，限制病人与易致其恐惧的人接触。鼓励病人诉说自己的感觉，分散其注意力，如听音乐，与人交谈等,12、知识缺乏,向病人及家属解释疾病相关知识及药物指导做好患者及家属健康教育，耐心答疑,26,14、预感性悲哀,做好心理护理、临终护理指导家属陪护、安慰、解释等,如何做好肿瘤晚期病人的护理？,晚期肿瘤由于长期慢性消耗、恶病质，以及肿瘤的扩散引起的机能紊乱，病人极为痛苦。晚期肿瘤病人护理应包括-姑息性治疗、支持疗法、症状处理和细致的临床护理及亲切的关怀，从而提高病人的生活质量。,28,病因,外源性（致癌因素） ：环境因素（物理、化学、生物）                       不良生活习惯             慢性刺激与炎症（癌前病变）内源性（促癌因素）：  遗传因素                       内分泌因素                       免疫因素                       心理-社会因素,29,病理,二种生长方式：膨胀性生长（良）、浸润性生长（恶）三个阶段：癌前期、原位癌、浸润癌三级分化：高分化、中分化、低分化（未分化）四种转移：直接蔓延、淋巴及血运转移、种植性转移,30,肿瘤的TNM分期,早期：肿瘤小、局限原发部位、无转移 中期：瘤体增大、有区域淋巴结转移 晚期：瘤体广泛侵及邻近组织器官,且远处转移 国际TNM分期法：             0-4         T：原发肿瘤                        0代表无     N：淋巴结                           1代表小     M：远处转移                       4代表大,31,肿瘤的预防,1级预防：针对致癌因素的病因预防2级预防：早发现，早诊断，早治疗3级预防：对症治疗，改善生存质量，减轻痛苦，延长生命。,32,肿瘤病人的心理特点,否认期：“不，不是我”,愤怒期：“为什么是我”,协议期：“如果，我一定-”,忧郁期：“好吧，那就是我”,接受期：“既然是我，那就去面对吧”,33,如何提高肿瘤的疗效？（三早：早发现、早诊断、早治疗）,诊断：病史、体检、实验室检查、影像学检查（X线、CT、超声波、同位素、内窥镜）、病理检查,1.甲胎蛋白（AFP）2.癌胚抗原（CEA）3.绒毛膜促性腺激素（HCG）4.EB病毒抗体（VCAlgA）5.雌激素受体（ER）,免疫诊断,34,肿瘤有哪些“信号”值得注意？（临床表现）,肿瘤