急性肠系膜缺血性疾病的诊治

肠系膜缺血性疾病的诊治进展,1,诊疗概况:急危重症,急性肠系膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI)是少见的急腹症之一，起病隐匿，病情发展迅速早期诊断困难，预后不佳根据病因不同，其死亡率高达60%-100%我科近期50天内有4例患者放弃治疗,患者翟某，男，61岁2016年4月6日手术腹痛2天，小肠自Treitz韧带90cm以下至横结肠中段坏死,2,诊疗现状与研究进展,3,Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35.,发病率低，全人群发病率为：5.4-8.6/10万人年,流行病学,4,Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35.,病死率高，逐渐下降，依然很高,流行病学,瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征,5,瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征,流行病学,与年龄相关：>60岁人群高发,Acosta S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Feb;27(2):145-50.,6,急性肠系膜动脉栓塞最为多见，约占67.2% （房颤，风心病，近期心梗）急性肠系膜动脉血栓形成约占15.7% （动脉硬化基础上形成，餐后腹痛，体重下降）非阻塞性肠系膜缺血仅为1.7% （透析、心衰导致外周动脉低灌注）其他一些动脉本身的疾病如：   肠系膜上动脉瘤   孤立的肠系膜上动脉夹层   继发于主动脉夹层的致命性肠缺血,病因学,7,诊断症状体征,Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35.,症状、体征无特异性少尿预示着预后不良,8,诊断症状体征,两个相对有特点的症状体征早期症状与体征分离现象：  剧烈腹痛伴轻度腹部体征，或缺乏腹膜炎体征晚期急性肠缺血三联征：发热、血便、腹痛  但当此征象出现时即标志着肠道黏膜缺血、坏死，若不及时救治病情将迅速恶化发生肠管透壁性坏死初诊误诊率高！近半数病人在来诊时即存在肠坏死早期诊断对病人预后至关重要仅1/3患者在术前或死前得到明确诊断,9,Acosta S, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012 May;33(4):355-61.,诊断实验室检查,在不同的肠组织分布着不同的标志物通过血清检测这些标志物的含量变化可以评估肠损伤程度,10,Cudnik MT, et al. Acad Emerg Med. 2013 Nov;20(11):1087-100.王雷,辛世杰. 急性肠系膜缺血血清学标记物研究进展J. 中国实用外科杂志,2013,12:1062-1064.,尚无特异性指标，对预后判断可能更有意义,D-二聚体：意义在于排除诊断肠型脂肪酸结合蛋白：提示肠道损伤L-乳酸、D-乳酸、谷胱甘肽巯基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶：反映肠道缺血及缺血-再灌注损伤的程度血钾,诊断实验室检查,11,561 例 (64. 2% ) 通过手术确诊263 例 (30. 1 % ) 通过肠系膜上动脉造影确诊50 例(5. 7% ) 通过 CTA 确诊初步诊断的误诊率达 58.1 %,中国人群的荟萃分析结果：,我国诊断概况,12,治疗原则,凡是拟诊为急性肠系膜缺血性疾病者均应迅速展开治疗  补液纠正离子紊乱  胃肠减压，并预防性运用抗生素  若怀疑病因与血栓相关，无抗凝禁忌者应立即予全身抗凝具有明显腹膜刺激征怀疑肠坏死，和或辅助检查证据支持者均应立即剖腹探查急性肠系膜动脉栓塞是绝对手术适应证急性肠系膜动脉血栓形成根据病情可试行溶栓治疗或外科干预,辛世杰，王磊. 急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性J. 中国实用外科杂志,2013(12):1012-1015.,13,治疗原则,非梗阻性肠系膜缺血：通常无需外科干预，应解除病因，尝试使用罂粟碱、前列腺素等扩血管药孤立性肠系膜动脉夹层：无症状体征时可以保守治疗，若发现夹层和瘤体进展，真腔进行性狭窄或血栓形成应予以外科治疗主动脉夹层导致的肠系膜动脉缺血：若患者无肠坏死应首先治疗主动脉夹层，待主动脉真腔开大后再观察受累肠系膜血管血供情况，如依然缺血再进行干预合并肠系膜动脉瘤：若无肠缺血症状也可观察，但发生破裂时应立即处置,辛世杰，王磊. 急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性J. 中国实用外科杂志,2013(12):1012-1015.张健. 非阻塞性肠系膜缺血诊断和治疗J. 中国实用外科杂志,2013,12:1010-1011.,14,治疗,手术治疗介入治疗杂交手术  随着杂交手术室的建立，逐渐形成“CTA-DSA-腔内-手术”四位一体的诊疗模式药物治疗,15,手术治疗占 82.3 %(710/863 )介入治疗占 13.9%(120/863 ) 内科保守治疗占 7.5%(65/863 )病死率 37.3 % (326/874),中国人群的荟萃分析结果：,我国治疗概况,16,治疗手术治疗,显露肠系膜上动脉,17,治疗手术治疗,肠管未坏死：取栓术（Klass,1951，首例),患者单某，女，64岁，下腹部疼痛2天，便血1天术中见少量血性腹水，全小肠呈缺血状态，但无明显全层坏死，系膜根部封闭后，行Fogarty导管取栓。血运恢复后观察20分钟，回肠管壁仍可见散在点状发黑，保留肠管。术后至今观察无进一步肠缺血肠坏死。（2016.3）,18,治疗手术治疗,血管旁路移植术,19,治疗手术治疗,肠管坏死：肠切除术 （此时手术是解决肠坏死的唯一手段尽量多保留肠管是手术关键）判断肠管活力减少肠管坏死面积（温盐水热敷、小肠系膜封闭）损伤控制性手术（快速切除无生机肠管）避免短肠术中的药物治疗术后的药物治疗术后肠管血运的观察,20,治疗手术治疗,患者张某，女，74岁，腹胀2天，腹痛1天术中肠系膜上动脉切开取栓。距Treitz韧带20cm开始，    肠管约50cm变黑坏死，中间150cm肠管血运良好，再远端肠管仍坏死，直至回盲部。按家属要求，切除坏死肠管及右半结肠。右肾动脉明显狭窄，于右肾动脉放置支架一枚。（2016.3）,21,治疗介入治疗,介入治疗：发病初期无肠坏死，年老体弱不能耐受手术  肠系膜动脉导管溶栓术（Jamieson,1979）,老年男患，上腹部剧痛4小时，SMA置管溶栓3天后复查造影见血栓完全消失,22,支架植入术,女性，69岁，持续腹痛腹胀伴恶心呕吐、血便2天，CTA示广泛的动脉硬化，SMA起始部闭塞；SMA支架成形术后，远端显影清楚，可见肾下腹主动脉完全闭塞；1年后患者自行停用口服药物，支架内血栓形成,治疗介入治疗,23,治疗的热点问题：杂交手术,24,急性主动脉夹层引起的SMA夹层缺血,患者陈某，男，37岁，手术日期：2016.4.5主动脉夹层 高血压   肠系膜上动脉缺血    左下肢动脉缺血    主动脉瓣置换术后,25,治疗的热点问题：术后的营养支持方案,26,现状：肠外营养大大改善肠系膜缺血性疾病预后肠外营养是降低该急性肠系膜缺血病死率最重要的保护性因素1问题：继发的喂养不耐受（feeding intolerance）肠道缺血时，其神经丛、肠黏膜损伤，导致肠内营养过程中， 以腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐甚至非梗阻性肠坏死等症状长期摄入不足可增加感染2、机械通气时间3及死亡率4,1  Alhan E, et al. Int J Surg. 2012;10(9):510-3. 2 Rubinson L, et al. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):350-7.3 Villet S, et al. Clin Nutr. 2005 Aug;24(4):502-9.4 Alberda C, et al. Intensive Care Med. 2009 Oct;35(10):1728-37.,术后的营养支持,27,研究对比了早期肠外营养及晚期肠外营养对患者的影响结果：在结合自主进食及肠内营养的基础上，晚期肠外营养支持较早期肠外营养支持更能促进患者恢复启示：急性肠缺血患者，早期应以肠外营养为主，但应尽早尝试予以肠内营养。,术后的营养支持,一项对ICU患者的随机对照研究予以的启示,Casaer MP, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.,28,治疗中被忽略的问题：误用、滥用血管活性药,29,治疗药物治疗,Oldenburg WA, et