骨盆股部运动损伤

骨盆及髋、股部部运动损伤,葛孚章,1,骨盆骨折是一种严重外伤多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，如果救治不当，有很高的死亡率。,2,骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合（有46毫米间隙）；骶髂关节间隙为3毫米，关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。,3,1骨盆边缘孤立性骨折  这类骨折多因外力骤然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。因缝匠肌/腘绳肌猛力收缩所致。髂骨翼骨折。骶骨骨折或尾骨骨折脱位。2.骨盆环单处骨折  骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不易导致骨盆环的变形3.骨盆环双处骨折  骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。,4,【临床表现及诊断】1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。3.患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。4.并发症腹膜后血肿尿道或膀胱损伤直肠损伤神经损伤,5,4.骨盆骨折的处理对骨盆边缘性骨折对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位，可在局麻下用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。,6,二、骶髂关节损伤,机理:前脱位发生于下肢伸髋屈膝的位置上，如剧烈奔跑、跳远或劳动中一腿伸髋屈膝，用肩推重物时，大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力牵拉髂骨，同时由于同侧骶髂关节后面韧带的作用，使骶髂关节向后旋转，导致髂骨向前下脱位；后脱位发生于下肢屈髋伸膝的位置上，如跨越沟壕、弯腰搬取重物时，大腿的后部肌肉强力收缩，牵拉髂骨向后，躯干、脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，导致骶骨向后上脱位。,7,8,1骶髂关节前脱位：是当髋关节伸直，膝关节屈曲，拉紧股四头肌和髂股韧带向前牵拉髂骨时，躯干、脊柱及骶骨向后旋转的外力可使髂骨向前移位。2骶髂关节后脱位：当髋关节屈曲，膝关节伸直，腘绳肌紧张向后牵拉髂骨时，躯干脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，则骶骨与髂骨发生方向相反的扭转，可引起髂骨后旋移位。,9,【临床表现及诊断】骶髂关节扭伤后突感伤侧骶髂部剧烈疼痛，动转不灵，面色苍白甚而休克，同侧下肢不敢负重，躯干向前及病侧倾斜，约20%60%的患者合并同侧下肢放射痛，多在臀部、大腿后部（股后侧皮神经）坐骨神经分布区和大腿根部前内侧。引起放射痛的原因有：1骶髂关节附近的韧带、肌肉或其它软组织受第4、5腰神经、骶神经支配，当骶髂关节扭伤时可引起这些神经的反射性神经疼痛。2坐骨神经或股后侧皮神经束紧贴骶髂关节和梨状肌的前侧，当骶髂关节周围的韧带因扭伤出血，肿胀或梨状肌痉挛时可直接刺激神经束引起放射痛。3骶髂关节扭伤时合并腰骶关节扭伤也可刺激神经根引起坐骨神经痛。,10,【治疗】,本症经手法整复可立见功效。一般先采用“离而复合的牵引手法”使关节内嵌顿的滑膜解脱，缓冲肌肉紧张。对髂骨向前旋转移位者，使患髋过伸拉紧股四头肌及髂骨韧带，使髂骨向前旋转复位。整复后以宽胶布作环形固定，休息三周后开始功能练习，以免复发。常规治疗：卧床休息，疼点封闭，有理疗或口服镇痛解痉的药物等。,11,（四）治疗与观察方法,三、骨盆骨骺炎骨骺炎是儿童少年中较常见的一种慢性损伤。一是少年儿童时期骨骼正处于发育阶段，骨骺组织比韧带、关节囊等软组织脆弱2-5倍，如果负荷过重必会造成损伤；二是由于运动技术的发展和运动水平的不断提高，进行的大强度、长时间的大运动量训练。,12,13,骨骺分为二类，一是受压骨骺，它位于长骨的两端，构成关节的一侧，承受通过关节传来的压力，它的生长发育发生障碍，将会影响肢体的长度和关节外形。二是牵拉骨骺，如坐骨结节骨骺和髂前上棘骨骺等，它位于肌群或大肌肉的起止部；主要承受肌肉的牵拉力，若其骺板的生长发育发生障碍，不会影响肢体的长度。,14,损伤机制1.急性损伤未能及时治愈，多由间接暴力所致。常见的暴力有剪力、撕脱力、劈裂力和挤压力。一般而言，剪力和撕脱力造成的骨骺损伤，多是骨骺从干骺端分离，因血管未遭损害，若处理得当，不会影响骨的生长；劈裂力和挤压力造成的骨骺损伤，常因骨骺骺板骨折同时伴有滋养血管损伤而影响骨的生长。2.慢性损伤，多因运动负荷或训练方法安排不当。引起局部过度负荷或肌肉反复收缩不断牵扯所致。例如，儿童过多地进行跳跃练习，髂前上棘骨骺受到反复牵扯，可引起慢性骨骺炎。,15,常见骨盆骨骺损伤,1.坐骨结节骨骺炎，它是由于大腿后面的腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）的起点，突然用力收缩或踢腿牵拉时可将其撕脱；若反复牵拉，可导致坐骨结节骨骺炎。2.髂前上棘骨骺炎，它是缝匠肌止点的骨骺，短跑或冲刺时，伴随着身体的扭转动作，常造成缝匠肌强烈收缩而产生骨骺分离、脱位；若反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前上棘骨骺炎。3.髂前下肌骨骺炎，它是股直肌的牵拉骨骺，常因该肌的强烈收缩而产生骨骺分离反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前下肌骨骺炎。,16,临床表现及诊断,当骨骺骨折时，可引起骺板骨折及分离。这类损伤均有明显外伤史，伤后出现疼痛，局部红肿、压痛，运动功能障碍，有的还出现畸形。儿童少年发生关节扭伤或脱位时，都应考虑到骨骺损伤的可能，最后诊断必须依靠X线拍片，有时还须拍对侧的X线片以作比较。骨骺炎、多无明显外伤史，发病缓慢，症状渐起。局部有疼痛、肿胀、压痛和运动受限。早期X线片上常无阳性征象，晚期X线片上显示有局部骨质疏松、关节面致密变、骨骺碎裂等各种不同改变，一般都须同时拍对侧X线片以作比较。,17,治疗骨骺炎的患者，应减少和控制局部负荷，适当固定，同时配合中药外敷或内服、理疗、针灸、按摩等，可收到良好效果。,18,髂腰肌小粗隆末端病,髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自第12胸椎至第4腰椎体侧面和横突；髂肌位于腰大肌的外侧，起自髂窝。两肌向下互相结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子，其的作用使髋关节屈曲和旋外。【病因】 本病多发于跨栏运动员的摆动腿，因髂腰肌止点部反复受到牵扯而发生逐渐劳损的发病，常严重影响专项训练及比赛成绩。,19,病理特点: 损伤部位经常发生的病变：肌腱止点有末端病改变，腱周有腱围粘连及炎症，小粗隆前面的滑囊发生创伤性炎症。,【临床表现】 跨栏跑时，摆动腿在过栏时向前屈曲用力时疼痛。屈髋抗阻时疼痛加重。健膝做300屈曲，患髋置“4”字试验位（股骨外旋小粗隆转向前方）时，小粗隆部可有触疼，此时要注意与健侧对比。晚期病例的X线片上，可见小粗隆部骨密度增加，有时可见腱的钙化影。,20,【治疗】,早期应注意患肢休息，暂停体育训练，局部痛点封闭、理疗。局封57天一次，34次为一疗程。症状完全消失后，可逐步开始恢复训练，但要注意正确的训练方法，避免复发。经保守治疗无效的患者，则需手术治疗。一般方法是切除滑囊及粘连的腱围。同时，应将髂腰肌腱纵向切开以改进血运。通过康复训练可以达到增强背肌、腹肌和骨盆的力量，改善下腰部和躯干部的柔韧性，可以达到达到加速治疗和预防再损伤的目的。,21,股骨颈骨折股骨颈骨折系好发于老年人的骨折，随着社会人口的老龄化，股骨颈骨折的治疗在社会经济中的重要性是与日俱增。因股骨颈解剖关系的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭到不同程度的破坏，使股骨头常处于缺血状态，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。,22,【骨折分型】1.按骨折线部位分类 头下型：骨折线沿头颈分界处走行，为囊内骨折；经颈型：骨折线由头颈交界处外上方斜向内下方，通过颈部，或骨折线经过颈中部，为囊内骨折；基底型：骨折线在股骨颈基底部沿转子间线行走。由于前关节囊附着于转子间线而后关节囊附着较前侧止点高，故骨折前侧为囊内，后侧为囊外，其血液循环障碍少，股骨头坏死和骨折不愈合较少见。,23,【临床表现】病人有外伤绊倒病史，下肢呈屈曲内收位，伤侧肢体的足呈45度至60度的外旋畸形，患髋有压痛，下肢不能活动。检查发现患肢缩短，Bryant三角底边缩短，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出，纵轴叩击试验阳性。X线片示骨小梁(指压力束)与骨小梁失去对线关系，伤部疼痛但肿胀轻，髋关节前侧有压痛，大粗隆有叩痛，可出现短缩和外旋畸形，不完全骨折或嵌入骨折时，症状轻微，且部分患者仍可行走，拍摄正侧位X线片，以了解骨折移位情况。对临床怀疑骨折而X线片未显示者，应在两周后再次拍片，此时若有骨折，因骨折断端骨质吸收，应能清晰看到骨折线，或行CT扫描检查，以免漏诊。,24,髋关节脱位髋关节脱位是较常见的疾患，在交通事故中由为常见，其发病原因多为间接暴力所致。是骨科及运动创伤的急症，必须立即复位，延迟24小时后复位会明显增高股骨头坏死率。构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带和强壮的肌群，只有在强大的暴力下才发生脱位，在脱位的同时软组织的损伤亦较严重，且往往其它部位或多发损伤。患者多为青壮年。,25,分类,1.后脱位  当髋关节处屈曲位、外力使大腿极度内收并内旋，造成后脱位，或当髋关节及膝关节处于屈曲位时外力作用于膝部沿股骨干向后，或外力作用于骨盆，由后向前，均可使股骨头向后脱位。2.前脱位髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。3.中心性脱位 暴力直接打击在股骨粗隆区发生髋关节。中心脱位，来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平向移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。,26,股骨头骨骺软骨炎,本病为股骨头骨骺的骨软骨炎，又名为Legg Calve Perthes病、扁平髋等。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以后出现，1819岁骨化融合。在这年龄阶段中均有可能发病，是全身骨软化骨病中发病率较高，且病残也较重者。,27,【病因】,本病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供情况，从新生儿到12岁有明显变化，在49岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使是较轻外伤也可发生供血障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发病率下降。当骺板骨化融合后，干骺端血管进入股骨头内，即不再发生此病。,28,【病理】 股骨头骨骺发生缺血后，可有以下四个病理发展过程1.缺血期  此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可使正常软骨增厚。因临床症状不明显而多被忽视。2.血供重建期  新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨。4.畸形残存期 此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。3.愈合期  本病达到一定程度后吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部被新骨所代替。,29,【临床表现】,1.本病好发于310岁儿童，男女之比约为6：1，单侧发病较多。2.髋部疼痛，逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛形。疼痛和跛形的程度与活动度有明显关系。3.体征 跛形，患缓肢肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢较健侧稍有短缩。Thomas征阳性。患髋外展、后伸、内旋受限较重。4.X线 股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节脱位等。,30,成人股骨头缺血性坏死成人股骨头缺血性坏死（INFH）又称股骨头无菌性坏死，是骨坏死的一种。股骨头缺血性坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而导致进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头缺血性坏死在运动损伤中是一种新发现的特殊伤病。该伤病一旦发生，将会破坏运动员训练的系统性，影响训练和比赛成绩的提高，甚至会终止其运动生涯，给运动员带来生理和心理上的巨大痛苦，同时也给国家带来极大的人力、物力浪费。,31,股骨头坏死的病因和致病危险因素有：创伤：股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、医源性损伤(插入内固定物)、股骨头挤压伤等；栓塞：血红蛋白病、镰状细胞贫血、地中海贫血、减压病等；骨髓病变：高雪氏病(Gaucher)、系统性红斑狼疮(SLE)、肾衰和肾移植、间隔综合征、酒精中毒、非甾体类消炎药、痛风和高尿酸血症、放射线等；骨质缺失：骨质疏松症等；特发性。,32,【分期】,1980年Ficat和Arlet等根据标准X线平片表现提出四期标准，适用于有症状并经活检证实者。I期X线表现正常。期股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬化。期有一定程度的软骨下骨塌陷或股骨头变扁。期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性退形性改变(囊性变，边缘骨赘形成，软骨破坏)。,33,【临床表现】,股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影响较小。疼痛常常是骨坏死的主要症状，通常是慢性隐痛，在某些情况下症状可较重。疼痛可随关节活动逐步增重，最后发展至休息时也疼痛，常需要服用药物才能缓解。受累关节早期可无明显活动受限，随着疾病发展常出现活动受限，以内旋和外展受限最明显。有时局部有压痛，可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。,34,治疗,1.非手术治疗 主要适用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及期(1)避免负重(2)中医治疗(3)物理疗法：(4) 高压氧治疗：(5) 介入治疗：(6) 干细胞治疗：2手术治疗治疗,35,伤病史：多有抬重物，或站或蹲的“扭”、“闪”史，个别病历可因受凉引起。臀部疼痛，且向大腿外侧会阴部放射，患者呈屈曲体位，跛行。严重者臀部“跳痛”，下肢呈屈曲畸形。检查：跛行。如为原发病变腰部无异常压痛。取髂后上棘及尾尖的连线中点按压即可触到梨状肌，可以感到病肌肿胀、硬韧，有索条感，压痛明显。直腿抬高在60度前疼痛明显，超过60度时痛又减轻。,36,梨状肌损伤综合征【发病机制】 有原发和继发两种：1.原发性 急性损伤：下肢外展位下蹲起立时受伤；慢性劳损：特别是腓总神经由梨状肌穿出者更易出现劳损症状。2.继发性 妇女盆腔炎、骶髂关节炎及梨状肌、腰椎间盘突出、腰椎峡部不连等，刺激L4S2神经根，或神经变性引起该肌痉挛或肌营养障碍出现症状。,THANKS!,37,股四头肌损伤     股四头肌损伤包括股四头肌的挫伤、股四头肌创伤性化骨性肌炎、运动员股四头肌下血肿等。,38,【症状及分型】,按症状的情况分为轻度、明显和严重三型。1.轻度挫伤 压痛局限，膝可以屈至90位，轻跛。2.明显挫伤 局部明显肿胀，可以摸到肿块，膝不能屈曲至90位，跛行。上楼或起立时都痛。   3.严重挫伤 广泛肿胀，摸不出股四头肌的轮廓，膝不能屈至35位，跛行明显，非用拐不能走路，有时膝关节出现积液。,39,治疗时可以分为3期：,1限制活动期  此期的主要目的是止血。休息、抬高患肢、冰袋降温很重要。另外，也可应用棉垫加压包扎。2恢复活动期  当受伤的股四头肌伤情稳定，病人自己可以控制股四头肌收缩时，膝即可开始伸屈轻微活动。般病人都喜欢用超短波、涡流浴、超声波来增加活动度，但也有人认为，对恢复时间的长短影响不大。3功能恢复期  逐渐增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活动范围完全恢复正常。并逐渐参加一些非对抗性的活动，如游泳、网球等。,40,股四头肌创伤性骨化性肌炎,严重股四头肌挫伤常继发化骨性肌炎。Jackson报道的18例中有13例。其中有7例在恢复过程中有再损伤史。丧失功能的时间92天。无再伤史的有6例出现化骨性肌炎，功能丧失的时间平均49天。另外膝关节僵直暴力推拿也常引起此症。化骨性肌炎发生的位置大部在股骨的中部，个别侵犯上13。X线照像出现的时间，最早2周，最迟8周。,41,【症状】,首先，股四头肌有挫伤史，或膝被动屈曲推拿史。伤后腿部肿胀。如果肿胀持续不消，压痛，局部温度增高即应想到此病。X线可以确诊。血液化学检查：碱性或酸性磷酸酶、磷酸肌酸及醛缩酶的检查对预后无特殊意义，但血沉一般在化骨性肌炎时都升高。出血凝血时间一般也都正常。血中骨形态发生蛋白（BMP）含量可能与预后有关。个别病例股四头肌挫伤后皮下出血可延至小腿，有的引起膝的血关节。,42,【预防】 【治疗】,对挫伤早期确诊，并分型；明显及严重挫伤，应收入院观察48小时。卧床休息，冰敷并抬高原肢，注意避免再伤；防止过早的练习屈膝。这常常是引起再损伤的重要原因。影响关节活动的在新生骨边线清晰后可手术切除。无症状者不需处理。,43,运动员股四头肌下血肿,血肿的来源有二：一为由股动脉分出的横行血管，一为肌肉断裂的出血，但以血管出血为主。受伤当时痛多不重，随着出血的增加，大腿迅速肿胀，且越来越明显，由于大腿间隔的内压越来越大，肿胀缺氧恶性循环，疼痛也越来越重。膝的活动受限也日趋加重。治疗方法，可因病情之轻重而异。轻型：卧床休息观察，平卧冷敷，压迫包扎多可逐渐吸收。重型：出血有发展者应急诊手术，取出血肿，结扎血管，缝合断裂的肌肉。,44,股内侧肌肌肉拉伤【损伤机制及病理】,(1)肌腱止点伤：发生的部位主要在耻骨于股内收长肌在耻骨支上的附着点处。    (2)内收长肌的肌腹与肌腱部的拉伤。    (3)内收长肌的肌腹断裂。上述损伤大都是当骑马时，内收肌的突然用力收缩所致。特别是当跳沟、跳栏时，骑者用双腿用力内收夹住马鞍，而在马跳起后落地时又因马鞍向上撞击臀部使两腿分开，结果使内收肌受到很大的牵扯力量，以致发生损伤。此症也可见于体操、舞蹈及杂技。应当特别指出的是此症也可发生于短跑运动员，主要是由于内收肌在腿着地支撑时有内旋髋关节(即骨盆外旋)的作用。这是短跑必须的，因而常常引起内收肌损伤。,45,【症状及诊断】,症状一般很典型，大腿的内侧疼痛、内收无力，不能骑马分腿及跑步。检查时其体征因损伤的病理不同而不同，如果是肌肉撕裂，则在大腿的内侧有明显肿胀，并有皮下出血，有时在断裂的部分可以触到凹陷，如果是肌腱拉伤，则在大腿内侧上部相当于肌腱与肌肉衔接部分有压痛，如果撕裂点在耻骨上，那么，疼痛就限于耻骨支。所有这些损伤，当患肢用力使腿内收并于以阻抗时，都在损伤处发生疼痛。【治疗】 弹力粘膏带固定是较好的治疗