第三产程的观察和处理

,第三产程的观察与处理                                      王青梅,1,是指分娩全过程，是以规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，也称为总产程。初产妇平均1618小时；经产妇平均68小时。为了便于观察和处理把总产程分成三个产程。,产程的定义,2,第一产程：又称为宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止。初产妇平均需1112小时；经产妇平均需68小时。,3,第二产程：又称胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇约需12小时；经产妇多在1小时内结束。,4,第三产程：又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。约需515分钟，一般不超过30分钟。,5,1.询问病史2.一般检查  其中在第一产程宫缩时，产妇血压可上升0.661.33KPa，间歇时又恢复原状，属正常现象3.产科检查 4.卫生处理 5.注意活动和休息，提供心理支持6.注意饮食和大小便7.观察产程,第一产程的观察和护理,6,1.严密观察产程 2.指导产妇正确运用腹压 3.接生准备4.接生,第二产程的观察和护理,7,1.新生儿的处理2.胎盘的处理 3.按摩子宫4.检查胎盘和胎膜 5.检查会阴及阴道 6.产后2小时内的观察及护理,第三产程的观察和护理,8,初产妇宫颈口开全，经产妇宫品开大4cm，且宫缩规律有力时，做好接产准备,接生准备时机,9,产妇准备外阴消毒,10,常规刷手、穿手术衣和戴无菌手套，严格无菌操作,接生人员准备,11,仰卧位，侧卧位和坐位或半坐位接生法。通常采用仰卧位接生法。接产时主要在于正确保护会阴和协助胎儿安全娩出。,接生方法,12,防止产时发生严重会阴裂伤及盆底软组织松弛，导致日后发生阴道前、后壁膨出或子宫脱垂。,保护会阴的目的,13,1.指导产妇正确运用腹压，勿用力过猛，与接生者配合，适时控  制腹压2.接生者一手帮助胎头俯屈，使胎头以最小径线通过会阴3.防止胎头娩出过速，应在控制下让胎头在宫缩间歇期缓缓娩出4.应注意保护会阴的手用力要适当，不可过分用力，以免造成盆  底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血5.对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会阴水肿、会阴过紧、耻骨  弓过低、胎头过大等，应适时给予会阴切开术，以免胎儿娩出  造成更严重的会阴裂伤,保护会阴的要领,14,随着产程的进展，会阴渐渐膨隆变薄，阴唇分开，肛门口松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，宫缩的间歇期又回缩至阴道内，这种现象称为胎头“拨露”当胎头双顶径越过骨盆出口，于宫缩间歇期不能回缩至阴道内时，称为胎头“着冠”当胎头拨露使会阴后联合紧张时,保护会阴的时机,15,接产者右肘支在产床上，右拇指与其余四指分开，掌内垫以无菌纱布向内上托住会阴，左手食、中、无名指垫以纱布并轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇放松（不是离开）右手，以免压迫过久引起会阴水肿。待胎头着冠，枕骨在耻骨弓下露出时，右手抵住会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气，在宫缩间歇期稍加腹压，左手协助胎头仰伸，并稍加控制，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手继续保护会阴，左手从胎儿鼻根和额前部抹出口鼻腔内粘液和羊水。然后协助胎头复原与外旋转，使前肩自耻骨弓下娩出，继而再上托胎头，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，松开右手，最后双手扶持胎儿躯干及下肢，使胎儿以侧屈姿势娩出。,保护会阴的方法,16,15,17,18,19,新生儿勉出后，一般在1分钟内即大声啼哭。因此娩出后，应及时用吸痰管清除口鼻腔内的粘液和羊水，以免吸气时吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生儿窒息或导致吸入性肺炎。,呼吸道的处理,20,15,正常新生儿脐带搏动停止后，以两把血管钳，在距离脐根1015cm处夹住，于两钳之间剪断脐带。用无菌纱布擦净脐根周围，用一把血管钳套上气门芯平脐根上0.51cm处夹住，平钳上0.5cm剪断脐带，套上气门芯。挤出残端血液，用2.5%碘酊消毒脐带断端，护脐包扎,脐带的处理,21,810分属正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息，对缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟后两次评分，直至连续两次评分均8分。,阿普加评分,22,体格检查,系好标记与母亲早接触，早吸吮,23,1.子宫体变硬成球形，子宫底上升高达脐上2.阴道少量流血3.露出于阴道口的脐带自行向下延伸4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露于阴道口的脐带不见回缩,胎盘剥离征象,24,胎儿面先娩出又称希氏式，胎盘从中央开始剥离，特点是胎盘先娩出，而后才有少量的血液及血块排出母体面先娩出又称顿氏式，胎盘从边缘开始剥离，特点是先有阴道流血，且量较多，而后胎盘娩出。此种少见,胎盘剥离方式,25,当确定胎盘完全剥离后，应及时协助胎盘娩出。即于子宫收缩的同时，嘱产妇向下屏气稍加腹压或接产者左手轻轻按摩宫底，右手缓缓牵拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向边旋转边向外牵拉，并上下抖动以助胎盘胎膜完整娩出。如果以母体面先娩出时，应将其翻转成胎儿面向外后，按上法协助娩出。如胎膜在娩出过程中发生断裂，可用血管钳钳住断端，再继续向一个方向旋转、牵拉和抖动，直至完全排出，胎盘胎膜娩出后，应及时按摩子宫并观察和测量出血量。,胎盘娩出方法,26,27,大体检查步骤及方法,观察胎盘的外形是否有异常 检查胎膜检查脐带 胎盘实质 多胎胎盘的检查,28,胎膜的检查,1检查胎膜的完整性。2注意胎膜的颜色、透明度、胎膜羊膜面是否有羊膜结节、胎粪浸染。急性绒毛膜羊膜炎时，胎膜黄染、透明度低。3测量胎膜破口距胎盘缘的最近距离，经阴道分娩的胎盘，若胎膜破口处无人为的撕裂，则当距离为零时，可诊断为前置胎盘。4检查胎膜的附着方式，如边缘附着、轮廓胎盘和有缘胎盘。5胎膜取材,29,胎膜附着方式,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,30,脐带的检查,测量脐带的长度与直径。检查脐带附着部位，测量附着处至胎盘缘的距离，膜性附着的要检查走行于胎膜间的血管有无损伤及出血。在距离脐带附着点约2-4cm处断开脐带，注意有时两条脐动脉在接近脐带附着处（5cm）有吻合，不要将此误认为是单脐动脉，检查脐血管数应在距附着处45cm处进行。检查脐带是否水肿及局部病变，如过度扭转、缩窄、真结、血肿等。脐带取材：常规在近脐带断端（距附着处3-5cm）处取材，局部病变处另取材。急性脐血管炎（特别是脐静脉炎）的初期往往在接近脐带附着处最早见到中性粒细胞浸润血管壁，绒毛膜板大血管的中性粒细胞浸润比近段脐血管的还要早。,31,脐带附着部位,32,脐带过度扭转、缩窄、真结、血肿等,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,33,34,胎盘实质的检查,1在剪去胎膜和脐带后，测量胎盘的三维尺度及称重，胎盘的重量比胎盘的三维尺度更有意义。2检查胎儿面的颜色及透明度，是否有羊膜下出血、绒毛膜下血栓/纤维蛋白沉积、羊膜结节等。3检查母面是否完整，是否有母体叶缺失，母体面的破碎或不完整往往与胎盘粘连有关，如临床诊断胎盘早剥、胎盘后血肿，要注意在血块及血块下胎盘实质处取材。母面的凹陷提示胎盘后血肿。4胎盘切面：从母面向胎儿面每隔1-2cm作平行切面，保持胎儿面不切断，正常胎盘切面为海绵状、深红色，察看切面的颜色，检查是否有异常的实性区域（包括梗死、纤维蛋白沉积、血栓血肿等病变），测量病变的大小并估计胎盘受累的百分比。5胎盘取材,35,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,LOREM IPSUM DOLOR,36,胎盘娩出后，应仔细从上而下，从外而内检查会阴、尿道口周围、小阴唇内侧、阴道及子宫颈有无裂伤。若有，应及时修补缝合,37,1.