糖尿病足的血管腔内治疗

糖尿病足的血管腔内治疗,介入科金红来 胡晓钢,1,背景,膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因 “Within the rst year of illness, 30% suffer a major amputation (MA), 25% will die, and 20% endure with unresolved pain or tissue loss ”.,Norgren L, et al. J Vasc Surg 2007;45 Suppl:167. Mills JL. Vascular Surgery. 6th edition. 2005:115474.,2,糖尿病足的定义,WHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。,3,糖尿病足分类,神经型 缺血型神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型,4,糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据,我国多中心资料：50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%； 单中心资料：60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5% 北京地区多中心资料：型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达90.8%，重度以上占43.3%；,5,糖尿病血管病变的特点,常见发病年轻化无性别差异多节段性病变易发生于膝下血管,6,糖尿病足血管病变的诊断,病史症状及体征：动脉搏动、溃疡表现特殊检查：多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA, MRA, DSA经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至43-44度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得TCPO2。30mmHg为诊断CLI的临界标准值。,7,糖尿病足血管受累病变的治疗,保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟血运重建创面管理,8,CLI：膝下溃疡愈合特点,CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要； 随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少； 溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时； 合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；,9,Angiosome 理论的定义,最早由Taylor 及 Palmer提出 根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区早期用于整形科手术治疗,10,胫前动脉,供应小腿前肌间隔区域 远端汇入足背动脉，供应足背血供 与腓动脉及胫后动脉存在交通,11,胫后动脉,供应小腿及内踝区域 跟骨侧枝供应足跟区域 远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域,12,腓动脉,最易保持通畅的血管 供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通,13,Angiosome 概念在CIL治疗中的运用,2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究,结论 组织缺血越严重越需要靶血管重建 DR的溃疡愈合率显著高于IR,Neville, et al. Ann Vasc Surg. 2009;23:267-373.,14,Angiosome 临床运用回顾,Sumpio et al. (J Vasc Surg 2013;58:814-26.,15,Angiosome 概念在实际运用中面临的问题,所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异约50%病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合,16,Angiosome应用的现实性,血管腔内技术的不断进步 ：Antegrade approach, Retrograde approach, Trans-lateral approach新一代球囊、导丝、支持导管的出现对Angiosome理论认识的不断深入,17,男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DM，皮肤血管炎,18,ATA及足背-足底弓血管重建,19,术后造影,20,Angiosome在膝下治疗运用中的策略,Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.,一. 按Angiosome概念建立溃疡区直接血供（DR）可显著提高溃疡愈合速度二. 如无法建立DR，建立间接血供（IR）也能提高保肢率,21,男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr 180 umol/L,22,IR: 腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接,23,2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。,24,J. H. Peregrin et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:720725,三. 可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道,25,四. 完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显,26,完整的PPL可有效降低高位截肢的风险 PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素,27,女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DM，高血压,28,顺行股浅、胫后动脉重建,29,30,经PPL足背、胫前动脉重建,31,血管重建后2w行4,5趾截趾。一期缝合，愈合佳。,32,五. 严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率,女性，82岁。右足静息痛合并第三趾坏疽 CRF，高血压,33,胫后-足底弓重建,X-pert 4/60置入前,X-pert 4/60置入后,34,2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查,35,顺行胫后-足底动脉重建失败 经胫前-PPL 逆向开通,36,ATA、 PPL、PTA扩张,37,2次腔内治疗后1月，截趾创面愈合,38,结 论,Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键尽可能通过DR来实现溃疡的早期愈合对于无法进行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解释：为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合,39,关于MDT